1405-09

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 64-årig mand, der regelmæssig har konsulteret samme tandlæge for undersøgelse og behandling i perioden 1991 til 2007. I oktober 2005 blev der konstateret en alvorlig og fremskreden parodontoselidelse, der krævede radikal behandling. Desuden blev der konstateret, at flere tænder skulle rodbehandles, og at enkelte tænder skulle fjernes på grund af caries (?).

Patienten søger derfor om erstatning for afholdte udgifter samt for udgifterne til udbedring af tandsættet.

1. instans afgørelse:

I brev af 10. marts 2009 traf Codan afgørelse om, at der er sket en erstatnings-berettigende skade i henhold til Lov om patientforsikring § 1, stk. 1, jf. § 3, stk. 1, og § 2, stk. 1, nr. 1.

Codan fandt, at der ikke med systematiske intervaller er foretaget dybdemåling af tandkødslommerne med henblik på diagnostik og rettidig behandling af tab af tandbærende støttevæv. Tandlægens journalføring er for så vidt angår parodontosebehandling mangelfuld. Der ses ikke indført tilstrækkelige notater omkring diagnoser, måling af tandkødslommerne eller behandlingsmæssige overvejelser.

Forsikringen dækker derfor udgifterne til genopretning af tandstatus i det omfang behovet for behandling kan henføres til forsømmelig diagnostik og behandling af patientens parodontose.

Forsikringen betaler således udgifterne til en udvidet parodontosebehandling med tilhørende tandrodsrensninger. Dog vil der ske fradrag i erstatning til parodontosebehandling svarende til de udgifter patienten har sparet gennem årene. I gennem en periode på mindst 14 år skulle patienten have ofret mere end 1.000 kr. årligt til parodontosebehandling, udover det der allerede er betalt gennem årene. Fradraget fastsættes på den baggrund til 14.000 kr. Forsikringen betaler endvidere rimelige udgifter til de nødvendige udtrækninger og genopretning af tandsættet med delproteser samt godtgørelse for varigt mén på 5%.

Codan fandt desuden, at forsikringen dækker udgifter til rodbehandling, der er udført i perioden efter 2005.

Codan fandt dog også, at forsikringen ikke dækker udgifter til fyldnings- og kronebehandling, da ældre røntgen godtgør, at tandsættet allerede i 1991 havde behov for flere kronerestaureringer og løbende fyldningsbehandling.

I brev af 30. juni 2010 traf Codan afgørelse om, at behandlingsforslaget ikke kan godkendes. Det fastholdes i den forbindelse, at tandsættet kan rekonstrueres med delprotese i underkæben og kompensation med méngodtgørelse. Desuden er det Codans opfattelse, at der kan bevares flere tænder i overkæben og herefter fremstilles delprotese. Codans udmåling af erstatning i afgørelsen fastholdes dermed.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet ændrer Codans afgørelse af 30. juni 2010, som anført nedenfor.

Nævnet finder, at røntgenbilleder af 18. maj 2010 viser, at flere end tænderne 7,3-3,7 kan bevares efter effektiv paradentosebehandling. Derefter kan en kontrolperiode på 2 år fra dags dato vise, om det opnåede resultat er stabilt. I så fald kan der fremsendes et nyt behandlingsoverslag med henblik på en permanent løsning evt. baseret på implantater. Det er dog en forudsætning, at der opnås effektiv mundhygiejne.

På den baggrund finder nævnet, at spørgsmålet om godtgørelse for varigt mén skal udskydes, indtil der kan tages stilling til, hvad den endelige behandling skal være.

Fradraget for de sparede udgifter er begrundet i det behov for behandling, som De ville have haft, såfremt behandlingen af Deres paradentose var iværksat rettidigt. Patient-forsikringen dækker kun udgifter, der er en følge af skaden, og derfor ikke udgifter, der skulle være afholdt under alle omstændigheder.

Nævnet tiltræder i det øvrige Codans afgørelse om, at der er sket en erstatnings-berettigende skade i henhold til Lov om patientforsikring§ 1, stk. 1, jf. § 3, stk. 1 og § 2, stk. 1, nr. 1. Forsikringen dækker derfor udgifterne til genopretning af tandstatus i det omfang behovet for behandling kan henføres til forsømmelig diagnostik og manglende behandling af Deres paradentose, men med fradrag for sparede udgifter. Det tiltrædes desuden, at fradraget er fastsat til 1.000 kr. pr. år i 14 år (perioden 1991 til 2005), svarende til et fradrag på i alt 14.000 kr. Fradraget kan reduceres med skønsmæssigt 45 % i hvert år De kan dokumentere medlemskab af Sygeforsikringen Danmark. De bedes derfor indsende dokumentation for Deres medlems-periode til Codan, således at fradraget endeligt kan fastsættes af Codan.

For så vidt angår Deres krav om tilbagebetaling af honorar skal nævnet henvise Dem til at gøre Deres eventuelle krav gældende enten over for den behandlende tandlæge eller over for Regionstandlægenævnet. Sidstnævnte mulighed er dog betinget af, at klage indgives senest 2 år efter, De fik kendskab til de forhold, der kan begrunde krav om tilbagebetaling, og i alle tilfælde senest 5 år efter, at den pågældende behandling blev udført.