4398/20

Beskrivelse:

Mangelfuld diagnostik og behandling af caries. Erstatningens omfang. TSAN ændrede Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 51-årig kvinde, der regelmæssigt har konsulteret tandlægen i perioden fra den 24. januar 2013 til den 25. september 2018. Ifølge journalen fra den 31. januar 2013 blev tænderne 7,6- behandlet med plastfyldninger på grund af caries, mens tanden -7 blev behandlet med en glasionomer-fyldning. Tanden -7 blev igen behandlet med en glasionomer-fyldning den 2. juli 2013 på grund af caries. Den 21. oktober 2013 blev tanden +5 forsynet med en rodstift samt genopbygget med en plastkrone, mens tanden +6 blev behandlet med en plastfyldning. Ifølge journalen fra den 16. januar 2014 var tanden -7 knækket i niveau med tandkødet, og der blev derfor taget røntgen til diagnostik. På baggrund heraf blev tanden -7 rodbehandlet i den forreste-kindvendende rodkanal den 22. januar 2014, hvorefter den blev forsynet med en rodstift. Der blev herefter taget kontrolrøntgen, og den 17. marts 2014 blev tanden -7 forsynet med en krone. Den 28. august 2014 blev der konstateret caries i tænderne 6- og -5, som derfor blev behandlet med fyldninger. Desuden blev det noteret, at der var mistanke om, at tanden 6- var avital. Ved undersøgelse den 30. januar 2015 blev der taget røntgen af tanden 6-, som fandtes at vise rodspidsbetændelse. Ifølge journalen fra den 11. februar 2015 ønskede patienten at udskyde rodbehandlingen, da hun ikke længere havde ondt. Den 12. februar 2015 blev tanden 5- behandlet med plastfyldning på grund af caries. Den 23. september 2015 blev tænderne 3+ og +1 behandlet med plastfyldninger, og der blev udført fyldningsterapi på tanden +7. Ifølge journalen fra den 10. maj 2016 var tanden 7- knækket i niveau med tandkødsranden, og der blev derfor indledt rodbehandling af tanden. Rodbehandlingen af tanden 7- blev afsluttet med rodfyldning den 25. maj 2016 samt røntgenkontrol, og den 2. juni 2016 blev tanden lukket med en plastfyldning. Den 28. juni 2016 var tanden +7 trykfølsom, og der blev derfor taget røntgen, som ikke fandtes at vise behandlingskrævende tilstande. Tanden blev herefter aflastet ved beslibning. Ifølge journalen fra den 21. september 2016 blev tænderne 2+1,2 og -3,5 behandlet med fyldningsterapi på grund af caries, mens tænderne 7,3+ og -5,6 blev behandlet med fyldningsterapi den 11. april 2017. Den 5. oktober 2017 blev det noteret i journalen, at patienten ikke ønskede behandling af den knækkede tand 7-. Desuden blev der taget røntgen af tænderne -6,7 og noteret, at tanden -7 var løs af 1.-2. grad. Ifølge journalen fra den 23. oktober 2017 blev tænderne 7,3+ behandlet med fyldningsterapi, og kronen på tanden -7 blev recementeret. Den 23. april 2018 blev der taget røntgen af tanden 6-, som fandtes at vise rodspidsbetændelse. Der var derfor behov for rodbehandling af tanden. Den 25. september 2018 blev tænderne 1+1,5 behandlet med fyldningsterapi. Efterfølgende skiftede patienten tandlæge, og der blev konstateret et omfattende behandlingsbehov.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til de skadesudbedrende behandlinger.

1. instans afgørelse:

I brev af 18. marts 2020 traf Tryg afgørelse om, at der er sket en erstatningsberettigende skade i henhold til lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1.

Tryg fandt, at patienten som følge af behandlingen hos tandlægen med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade i form af tab af tanden +7 samt et forøget tab af tandsubstans og påvirkning af tandnerven i tænderne 5+ og 2+.

Tryg fandt i den forbindelse, at røntgen optaget den 1. oktober 2019 dokumenterer rodbehandling af tanden 5+, og journalen dateret den 5. juni 2019 dokumenterer et omfattende hulangreb i tanden.

Tryg fandt herefter, at ud fra omfanget af hul-angrebet i 2019 var der tale om et hul-angreb, som havde udviklet sig over en periode, og at hullet også var tilstede og muligt at diagnosticeret på tidspunktet for patientens undersøgelse hos tandlægen den 23. april 2018. Der er ingen notater om hul i tanden 5+ ved undersøgelse den 23. april 2018.

Tryg fandt derfor, at diagnosticeringen af hul-angrebet i tanden 5+ blev forsinket fra den 23. april 2018 til den 30. april 2019, hvor det blev registreret ved ny tandlæge. Erfaren specialiststandard havde været, at hullet i tanden 5+ var diagnosticeret den 23. april 2018, og at der herefter var indledt relevant tandbevarende behandling med renboring og fremstilling af en kronerestaurering med tætte præcise kanter. Herved kunne behovet for rodbehandling og en plastisk opbygning med rodstift i tanden 5+ med overvejende sandsynlighed have været undgået.

Tryg fandt videre, at røntgen optaget den 5. juni 2019 dokumenterer, at der var et omfattende hulangreb i tanden 2+. Ud fra omfanget af hul-angrebet i 2019 fandt Tryg, at der var tale om et hul-angreb, som havde udviklet sig over en periode, og at hullet også var tilstede og muligt at diagnosticere på tidspunktet for patientens undersøgelse hos tandlægen den 23. april 2018. Der er ingen notater om hul i tanden 2+ ved undersøgelse den 23. april 2018.

Tryg fandt derfor, at diagnosticeringen af hul-angrebet i tanden 2+ blev forsinket fra den 23. april 2018 til den 30. april 2019, hvor det blev registreret ved ny tandlæge. Erfaren specialiststandard havde været, at hullet i tanden 2+ var diagnosticeret den 23. april 2018, og at der herefter var indledt relevant tandbevarende behandling med renboring og fremstilling af en kronerestaurering med tætte præcise kanter. Herved kunne behovet for rodbehandling og en plastisk opbygning med rodstift i tanden 2+ med overvejende sandsynlighed også have været undgået.

Tryg fandt endvidere, at røntgen optaget den 30. april 2019 dokumenterer, at tanden +7 var en svækket tand med omfattende plastfyldning. Fyldningen havde intim kontakt med tandens nervekammer. Der ses hul under fyldningen på tandens forreste flade. Desuden dokumenterer røntgen optaget den 5. juni 2019 rodspidsbetændelse og omfattende substanstab på overgangen mellem krone og rod på tanden +7. Tanden var på dette tidspunkt udtrækningsmoden.

Tryg fandt herefter, at ud fra omfanget af hul-angrebet og rodspidsbetændelse påvist i 2019, at både hullet og rodspidsbetændelsen også var tilstede og muligt at diagnosticere på tidspunktet for patientens undersøgelse hos tandlægen den 23. april 2018. Der er ingen notater om hul eller tegn på rodspidsbetændelse i tanden +7 ved undersøgelse den 23. april 2018.

Tryg fandt derfor, at diagnosticeringen af hul-angrebet i tanden +7 blev forsinket fra den 23. april 2018 til den 30. april 2019, hvor det blev registreret ved ny tandlæge. Erfaren specialiststandard havde været, at hul-angrebet i tanden +7 var diagnosticeret den 23. april 2018, hvorefter der skulle have været indledt relevant tandbevarende behandling med renboring, rodbehandling, stiftopbygning og fremstilling af kronerestaurering med tætte præcise kanter. Herved havde tabet af tanden +7 med overvejende sandsynlighed været undgået.

Tryg fandt derfor, at behandlingsoverslaget kan godkendes for så vidt angår operativ fjernelse af tanden +7 samt henholdsvis rodbehandling, plastisk opbygning og stiftopbygning på tænderne 5+ og 2+ som en følge af den anerkendte behandlingsskade. Udgifterne til kroner på tænderne 5+ og 2+ kan dog ikke godkendes, fordi denne behandling også havde været nødvendigt med rettidig diagnosticering og behandling af hul-angrebene i de to tænder.

Hvis tanden +7 skal rekonstrueres, og der er faglig indikation herfor, vil der kunne godkendes behandling med en implantatbåren krone i regio +7. Dog vil der blive foretaget fradrag for udgifter til rodbehandling, stiftopbygning og krone, som skønsmæssigt fastsættes til 8.994 kr.

Tryg fandt dog, at patienten ikke som følge af behandlingen hos tandlægen er påført en skade i lovens forstand for så vidt angår behandlingen af tænderne, udover tænderne 5,2+7.

Tryg fandt i den forbindelse, at tabet af tanden 7- med overvejende sandsynlighed skyldes grundlidelsen brud på tanden og ikke den givne behandling, som patienten har modtaget hos tandlægen.

I den forbindelse fandt Tryg, at tanden 7- blev rodbehandlet den 10. maj 2016 på grund af brud af hele tandkronen i niveau med tandkødsranden. Tanden havde således allerede på dette tidspunkt en usikker prognose for bevarelse på længere sigt.

Tryg fandt videre, at tabet af tanden 6- med overvejende sandsynlighed var et behandlingsvalg med årsag i grundlidelsen rodspidsbetændelse og hul.

I den forbindelse fandt Tryg, at røntgen optaget af tanden 6- dokumenterer, at tanden havde omfattende plastfyldning/ plastkrone. Den 30. januar 2015 blev der konstateret rodspidsbetændelse på tanden, og den 11. februar 2015 blev det noteret, at patienten gerne ville udskyde rodbehandlingen. Tanden blev trukket ud i 2019, og tanden blev derfor fjernet som behandling af tandens forudbestående grundlidelse.

Tryg fandt desuden, at behovet for rodbehandling, stiftopbygning og krone på tanden 5-, og behovet for rodstift, plastisk opbygning og krone på tanden -5 med overvejende sandsynlighed har årsag i grundlidelse hul og følgetilstande hertil.

I den forbindelse fandt Tryg, at tanden 5- blev behandlet med plastfyldning på den kindvendende flade den 12. februar 2015 med årsag i hul. Røntgen dateret den 30. april 2019 dokumenterer omfattende fyldning i tanden. Der er ikke efterfølgende journalført aktivt hul i tanden, heller ikke ved undersøgelserne ved ny tandlæge i 2019.

Tryg fandt derfor, at der må være tale om et behandlingsbehov med årsag i tandens grundlidelse, følgetilstand til tidligere hul-angreb.

Tryg fandt herefter, at såvel behandlingen af tanden 5- som tanden -5 kan gennemføres nu med samme prognose og grad af helbredelse, som var behandlingen udført tidligere. Det betyder, at der ikke er sket en negativ påvirkning af tænderne 5-5 som følge af patientens behandlingsforløb hos tandlægen, men at der alene er tale om udskudt behandling. Udskudt behandling udgør ikke en erstatningsberettigende skade i lovens forstand.

Tryg fandt endvidere, at tabet af tanden -6 med overvejende sandsynlighed har årsag i en komplikation til tandens oprindelige svage tilstand og ikke i den givne behandling, som patienten har modtaget ved tandlægen.

I den forbindelse fandt Tryg, at tanden -6 allerede i 2013 var rodbehandlet og forsynet med en rodstift og restaureret med krone. Denne behandling indbefatter i sig selv en svækkelse som følge af den nødvendige bearbejdning og fjernelse af tandsubstans. Desuden viser røntgen, at rodstiften i tandens rodkanal sad velplaceret i den bagerste rod i rodens komfortzone og var dimensioneret optimalt efter forholdene. Endvidere har kronen haft et tæt ringgreb om tandstubben.

Tryg fandt derfor, at behandlingen med opbygning og krone tilsyneladende har været udført bedst mulig under de givne omstændigheder og er i øvrigt ikke udført af anmeldte skadevolder.

Tryg fandt herefter, at røntgen dateret den 22. januar 2014 dokumenterer tab af tandbærende knogle mellem rødderne på tanden -6. Tanden -6 fungerede dog uden symptomer frem til 2017, hvor der var behov for fyldningsterapi. Røntgen dateret den 30. april 2019 dokumenterer, at der var et omfattende hul-angreb svarende til den bagerste rod på tanden -6.

Tryg fandt på den baggrund, at tanden -6 med overvejende sandsynlighed mistes som følge af en hændelig komplikation med brud på tandens rod, der har medført hul-angreb i roden. Dette underbygges af det røntgenpåviste omfang og placering af hul-angrebet i den bagerste rod på tanden.

Tryg fandt derfor, at den opståede rodfraktur ikke med overvejende sandsynlighed har årsag i tandlægens behandling med fyldning i 2017, men kan derimod henføres som en uheldig belastning under tyggefunktion eller anden påvirkning. Årsagen til den opståede rodfraktur må søges i det forhold, at tanden uundgåeligt var svækket grundet brud på kronen, rodbehandling og nødvendig stiftindsættelse. Sammenfattende betyder det, at bruddet på roden af tanden -3 og dermed tabet af tanden med overvejende sandsynlighed skyldes en hændelig følge til tandens i forvejen svækkede tilstand.

Tryg fandt videre, at et eventuelt tab af tanden -7 ikke med overvejende sandsynlighed har årsag i den givne behandling, som patienten har modtaget ved tandlægen, men at det derimod må henføres til tandens svækkede tilstand som følge af brud og tidligere hul-angreb.

I den forbindelse fandt Tryg, at tanden -7 var knækket i januar 2014, og at røntgen dokumenterer, at tanden allerede på dette tidspunkt var svækket som følge af brud og tidligere hul-angreb. Tanden havde således allerede på dette tidspunkt en usikker prognose for bevarelse på længere sigt. Desuden var tanden -7 rodbehandlet tidligere ved ukendt tandlæge. Da der var rodspidsbetændelse og fortsat manglede rodfyldning, blev der hos tandlægen foretaget rodbehandling af tanden i januar 2014. I forbindelse med rodbehandlingen skete der en udpresning af rodfyldningsmaterialet gennem rodspidsen.

Tryg fandt dog, at røntgen dateret den 5. juni 2019 dokumenterer en heling af rodspidsbetændelsen på tanden -7, når der sammenlignes med røntgen dateret den 16. januar 2014. Det vil sige, at selv om der skete en overfyldning af roden på tanden -7, har dette ikke haft nogen negative konsekvenser for tanden. Tanden blev herudover forsynet med en kronerestaurering ved tandlægen.

Tryg fandt desuden, at den planlagte behandling med almindelig fyldningsbehandling i tænderne 3+ og +2 er behandling af disse tænders grundlidelse, hul.

I den forbindelse fandt Tryg, at det lavest mulige behandlingsniveau for aktivt hul er fyldningsterapi. Behandling af tænderne 3+ og +2 havde således været den samme, selv hvis hul-angrebene var blevet diagnosticeret under patientens forløb ved tandlægen.

Tryg fandt endvidere, at behovet for rodstifter, plastiske opbygninger og kroner på tænderne 6+,+5 og +6 med overvejende sandsynlighed har årsag i grundlidelse hul og følgetilstande hertil.

Tryg fandt derfor, at tænderne 6+,+5 og +6 kan behandles i 2019/2020 under samme forudsætninger, som var behandlingen udført tidligere. Det betyder, at der ikke er sket en negativ påvirkning af tænderne som følge af patientens behandlingsforløb ved tandlægen, men at der alene er tale om udskudt behandling for tændernes grundlidelse. Udskudt behandling udgør ikke en erstatningsberettigende skade i lovens forstand.

Tryg fandt endvidere, at røntgen optaget den 30. april 2019 og den 5. juni 2019 dokumenterer, at tanden 7+ var forsynet med en omfattende fyldning med intim kontakt til tandens nervekammer. Desuden dokumenterer journalen hul-angreb i tanden 7+, og tanden havde ingen modbidstand, idet tanden 7- var knækket og derefter fjernet.

Tryg fandt herefter, at tanden 7+ fremstod med behov for behandling den 5. juni 2019, enten i form af en tandbevarende behandling med krone eller med fjernelse af tanden. Begge behandlingsløsninger er behandling for grundlidelsen, hul-angreb. Det er muligt, at tanden vil skulle rodbehandles, før der kan gennemføres kronebehandling, men dette vil i så fald være behandling af følgetilstand til tidligere hul-angreb i tanden (de omfattende fyldninger taget i betragtning).

Tryg fandt videre, at behandlingsoverslaget viser, at der umiddelbart blev planlagt fjernelse af tanden 7+. Da denne behandling ikke har årsag i tandens grundlidelse, kan der ikke ydes erstatning efter klage- og erstatningsloven.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet ændrer Trygs afgørelse af 18. marts 2020, som anført nedenfor.

Nævnet finder, at opdateret journal dokumenterer, at der ikke noteret smerter eller røntgenologiske tegn på rodspidsbetændelse på tanden 2+. Det findes derfor ikke overvejende sandsynligt, at der på nuværende tidspunkt er sket en erstatningsberettigende skade som følge af behandlingen eller mangel på samme af tanden 2+.

Hvis der senere måtte opstå behov for rodbehandling af tanden 2+ som følge af forsinket diagnostik og behandling af caries, skal dokumentation herfor fremsendes til Tryg der herefter vil vurdere, om sagen kan genoptages.

For så vidt angår tanden 5+ finder nævnet, at det nuværende behov for rodbehandling og plastisk opbygning er en følge af grundlidelsen caries og den nødvendige behandling heraf med en stor fyldning og ikke forsinket diagnostik og behandling fra tandlægens side. Der kan derfor ikke tilkendes erstatning for udgifterne hertil.

I øvrigt stadfæster nævnet Trygs afgørelse vedrørende tænderne 7,6,3+2,5,6,7 samt 7,6,5-6,7 med de af Tryg anførte begrundelse.