1658-10

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 57-årig mand, der har konsulterede den samme tandlæge regelmæssigt for undersøgelse og behandling siden 1994. Den 3. september 1998 blev der i forbindelse med undersøgelse taget bite wings, og cariesfund blev behandlet. I 2002 fik patienten foretaget en rodbehandling af tanden +6. Først i  2008 blev der igen foretaget bite wings. Her ses det, at der er caries i fyldningskant 5+ distalt. I hele perioden er der udført talrige behandlinger af caries og recementeringer af tidligere udførte tandlægearbejder.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til dækning af en række reparationer, som nu skal laves om samt for diverse fejlbehandlinger.

1. instans afgørelse:

I brev af 17. marts 2010 traf Codan afgørelse om, at der er sket en erstatnings-berettigende skade i forbindelse med behandlingen af tanden +6 i henhold til Lov om patientforsikring § 1, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 2.

Codan fandt, at skaden er omfattet af loven, da der er sket en afbrækning af et rodinstrument under rodbehandlingen i 2002.

Codan fandt i den forbindelse, at skaden kan udbedres med god prognose ved et mindre kirurgisk indgreb hos en specialist. Forsikringen dækker derfor rimelige udgifter til en skadesudbedrende kirurgisk behandling, formentlig rodresektion af tanden +6.

I andet brev af 17. marts 2010 traf Codan afgørelse om, at udgifter til genopretning af tandstatus som udgangspunkt dækkes i det omfang behovet for behandling kan henføres til forsømmelig diagnostik og manglende behandlingen af paradentosen og caries og ikke helt eller delvist skyldes grundlidelser og/ eller hertil opståede behandlingsbehov jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1.

Hvad angår tænderne 5+,+5 og -7 fandt Codan, at der med overvejende sandsynlighed er sket en erstatningsberettigende skade, der er omfattet af loven. Udgangspunktet er derfor, at der betales erstatning svarende til udgiften til behandling af disse tænder. For så vidt angår 5+ og -7 er erstatningen betinget af, at rodbehandling bliver nødvendig. I så fald betales rodbehandling, opbygning og krone til 5+ og rodbehandling og opbygning til -7. Hvis tanden +5 mistes, betales rimelige udgifter til erstatning af tanden, men med fradrag for sparede udgifter til opbygning og krone, da disse udgifter under alle omstændigheder skulle være afholdt for at bevare tanden på længere sigt.

Codan fandt desuden, at behandlingen af tanden 7+ svarer til et uopfyldt/eksisterende behandlingsbehov, hvilket ikke er omfattet af forsikringen. Angående tanden 6+ er en eventuel skade som følge af behandlingen før april 1989 forældet, da behandlingen er udført for mere end 20 år siden.

Codan fandt endvidere, at behandlingsbehovet vedrørende +1,+2 og +4 er en følge af grundlidelsen caries og vedrører således et uopfyldt/ eksisterende behandlingsbehov. Dette er ikke omfattet af forsikringsdækningen. Revision af rodfyldning +7 er omgørelse og kronebehandling er opfyldelse af eksisterende behandlingsbehov.

Codan fandt også, at tanden 8- mistes som følge af grundlidelsen caries, da der ikke kan konstateres fejl ved kronens kanttilslutning. For så vidt angår behovet for rodbehandling af 6-, er denne udgift ikke omfattet af forsikringen. Codan har i den forbindelse lagt vægt på, at der ikke er tegn på, at kronebehandlingen af 6- ikke har været bedst mulig, og rodbehandlingsbehov i kronede tænder er en hyppigt forekommende komplikation.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Codans afgørelse af 17. marts 2010 men med delvis ændret begrundelse.

Nævnet finder ligesom Codan, at behovet for kronebehandling er en følge af tanden +6’s grundlidelse i form af substanstab i en rodbehandlet tand og ikke er en følge af skaden, Kronebehandlingen er derfor opfyldelse af eksisterende behandlingsbehov og ikke en følge af behandlingen. Nævnet tiltræder derfor Codans afgørelse om, at skaden ved behandlingen af tanden +6 alene kan berettige til erstatning for udgifter til kirurgisk behandling i henhold til Lov om patientforsikring § 1, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 2.

Nævnet finder endvidere, at hvis der foretages en revision af rodfyldningerne i tanden -6 med et tilfredsstillende resultat, er der tale om omgørelse, som ikke er omfattet af forsikringsdækningen. Hvis rodfyldningerne som forudsat ikke kan forbedres, er behovet for rodresektion en følge af, at den oprindelige behandling ikke har kunnet lykkes. Det forhold, at en behandling ikke lykkes, er ikke i sig selv en skade i lovens forstand