463-04

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 62-årig mand, som ved afgørelse af 8. juli 2004 i Tandskadeankenævnet fik stadfæstet Codans afgørelse om, at denne som følge af mangelfuld diagnostik af marginal parodontitis havde en skade, som var omfattet af Patientforsikringslovens § 1, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 1. Derimod var tabet af tanden 6- ikke omfattet af skaden. Afgørelsen indebar, at forsikringen ville betale kirurgisk parodontalbehandling efter regning i en 5 års observationstid. Såfremt patienten i den periode skulle miste tænder som følge af den mangelfulde diagnostik og behandling ville Codan betale efter godkendt behandlingsforslag og regning for nødvendig behandling med fast protetik, implantater eller broer.

Codan afgjorde i anden omgang sagen ved afgørelse af 14. juni 2008 på grundlag af en henvendelse fra patientens tandlæge om, at tænderne 6+, +2, +4 og +6 ønskedes fjernet og erstattet af implantater.

Codan afslog at sagen kunne genoptages på dette grundlag, da tabet af tænderne ikke med overvejende sandsynlighed var en følge af skaden, men et udtryk for, at tandkødslidelsen ikke kan stoppes trods sufficient indsats.

Patienten ankede Codans afgørelse, idet han var utilfreds med, at observationstiden ikke kunne udvides.

1. instans afgørelse:

I brev af 14. juni 2008 traf Codan afgørelse om, at sagen (tidligere anerkendt af såvel Codan som Tandskadeankenævnet i 2004) ikke kunne genoptages. Codan havde (i 2008) set på sagen igen på baggrund af en henvendelse fra patientens nuværende tandlæge, der oplyste, at der på trods af næsten 5 års sufficient behandling og god indsats af patienten måtte konstateres forværring af tandkødsforholdene. Man ønskede derfor at få fjernet tænderne 6+, +2, +4 og +6 og erstattet med implantater, hvilket man anmodede forsikringen om at dække.

Codan fandt ikke, at det nuværende behov for behandling med overvejende sandsynlighed kunne henføres til følge af skaden, men derimod var et udtryk for, at tandkødslidelsen ikke kunne stoppes trods sufficient indsats. Dermed var tabet af tænderne en følge af grundlidelsen og sagen kunne derfor ikke genoptages.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet finder grundlag for genoptagelse af sagen og ændrer Codans afgørelse af 14. juni 2008, som anført nedenfor.

Nævnet finder, at der er grundlag for erstatning af tabet af tænderne 6+6, da behandlingsbehovet på disse tænder må antages at kunne henføres til den manglende diagnosticering og behandling af parodontosesygdommen, som tidligere er anerkendt som erstatningsberettigende.

Nævnet har lagt vægt på, at røntgen fra den 30. oktober 2002 viser, at tanden +6 har knogletab, der involverer området mellem tandens tre rødder og at røntgen fra den 6. juli 2005 viser, at tanden 6+ også har omfattende parodontal knogledestruktion med involvering af området mellem tandens rødder.

Nævnet finder ikke, at der er grundlag for at yde erstatning til det parodontalkirurgiske indgreb på tænderne 5,4+, da dette behandlingsbehov skyldes grundsygdommen. Der er heller ikke grundlag for udtrækning af tanden 5+. Desuden kan tanden +2 ikke anses for udtrækningsmoden, da udateret røntgenbillede viser tanden med kun 1/3 knogletab.

Nævnet henholder sig i øvrigt til tandlægens udtalelse af 25.7.09, hvoraf det fremgår at 6+ er trukket ud, og at tænderne 5+ og +6 fortsat er tvivlsomme.

Nævnet finder således på denne baggrund, at der kan ydes erstatning til rimelige udgifter til erstatning af tænderne 6+6 med implantater. Behandlingsoverslag skal indsendes til godkendelse hos Codan.