5010/22

Beskrivelse:

Mangelfuld diagnostik og behandling af caries. Erstatningens omfang. TSAN tiltrådte Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 47-årig kvinde, der har konsulteret tandlægen i perioden fra 1991 til 2021. Den 6. oktober 2011 blev tanden 7+ behandlet med en plastfyldning, mens tanden 2+ blev behandlet med en plastfyldning den 25. oktober 2011 på grund af tabt fyldning. Den 13. marts 2012 blev tanden 6+ behandlet med en plastfyldning, og der blev aflastet ved tanden 7+. Ifølge journalen fra den 2. april 2012 blev tanden 7+ trukket ud under diagnosen akut pulpit. Den 15. januar 2013 blev tanden +7 behandlet med en plastfyldning grundet fyldningsfraktur. Ved undersøgelse den 1. oktober 2013 blev der konstateret caries i bropillerne 6- og 4-, og blev derfor behandlet med plastfyldninger. Den 3. februar 2014 blev det noteret, at tanden +7 var knækket og blev behandlet med plast. I den forbindelse blev patienten informeret om, at behandlingen var uden garanti for holdbarhed, og at kronebehandling anbefales. Patienten henvendte sig igen den 23. april 2014 med en løs fyldning i tanden +6, som derfor blev behandlet med en ny fyldning. Den 21. august 2014 blev det noteret, at patienten havde taget antidepressiva i 10 år, og patienten blev anbefalet undersøgelse/ behandling hvert 4. måned. Der blev desuden taget bite wings, som fandtes at vise caries ved +7 og obs for caries ved +6. Tænderne +6,7 blev derfor behandlet med plastfyldninger den 15. september 2014. Patienten henvendte sig igen den 14. november 2014 med murren fra venstre side af overkæben. Der blev herefter aflastet ved +7. Den 16. marts 2015 henvendte patienten sig igen med knækket tand i venstre side af overkæben. Tanden +6 blev herefter behandlet med en plastfyldning, ligesom tanden -5 blev behandlet med en plastfyldning grundet caries. Patienten henvendte sig igen den 27. marts 2015 med smerter fra venstre overkæbe. Der blev taget røntgen af tanden +6, som viste intet abnormt. Der blev herefter aflastet. Den 27. maj 2015 blev der indledt rodbehandling af tanden +6, og efter flere rodbehandlingsseancer blev tanden +6 rodfyldt og behandlet med en plastfyldning den 9. oktober 2015. Patienten henvendte sig igen den 9. december 2015, da tanden +6 var knækket. Tanden blev derfor behandlet med en plastfyldning. Den 5. april 2016 blev tanden 6- behandlet med en plastfyldning på grund af caries/ fraktur, og det blev noteret, at tanden +7 var knækket. Tanden +7 blev derfor behandlet med en plastfyldning den 12. april 2016, hvor det tillige blev noteret, at der var kronisk caries i tænderne 7- og 4-. Tænderne 7- og 4- blev derfor penslet med Duraphat lak. Ved undersøgelse den 11. oktober 2016 blev det noteret, at tanden +6 var knækket, og det blev aftalt, at tanden skulle behandles med en krone, når patienten havde råd. Tanden +6 blev herefter præpareret til krone den 3. januar 2017, og den 17. januar 2017 blev kronen cementeret på tanden. Ved undersøgelse den 14. juni 2017 blev det bl.a. noteret, at der var ingen ændringer siden sidst. Den 31. oktober 2017 blev der taget røntgen, som fandtes at vise caries i tænderne 6+ og 7-. Tænderne 6+ og 7- blev derfor behandlet med plastfyldninger den 5. december 2017, hvor tanden 3+ tillige blev behandlet med plast grundet defekt fyldning. Patienten henvendte sig igen den 25. maj 2018 med en knækket tand 5+, som derfor blev behandlet med en plastfyldning. Den 8. juni 2018 henvendte patienten sig igen, da tanden -4 var knækket. Tanden -4 blev derfor behandlet med en plastfyldning. Patienten henvendte sig igen den 18. juli 2018, da tanden 6- var knækket. Der blev taget røntgen, som fandtes at vise caries i tænderne 6,4,3+, og patienten blev informeret om, at det var nødvendigt med en ny bro i regio 6,5,4- samt cariesbehandling af tænderne 6,4,3+. Den 7. august 2018 blev tanden 6+ behandlet med fluor, og tanden 6- blev behandlet med en plastfyldning grundet fyldningsfraktur. Desuden blev patienten informeret om, at prognosen var tvivlsom, og der blev anbefalet en ny bro. Patienten henvendte sig igen den 25. september 2019, da hun var bekymret for caries. Der blev derfor taget røntgen, som fandtes at vise defekt i emaljeoverfladen på 6+. Desuden blev der noteret sårdannelse ved 4,3-3. Den 8. november 2018 henvendte patienten sig igen med tabt fyldning i tænderne 5+ og 1+, som derfor blev behandlet med nye plastfyldninger. Ved undersøgelse den 29. januar 2019 blev det konstateret, at der var knækket porcelæn af kronen på tanden +6, hvorfor kronen skulle laves om. Desuden blev der konstateret caries i tanden -4, som derfor blev behandlet med Duraphatlak. Patienten henvendte sig igen den 27. februar 2019 på grund af smerter fra venstre side af overkæben. Der blev taget røntgen af tanden +7, som herefter blev behandlet med en tandrodsrensning. Den 2. april 2019 blev tanden +6 præpareret til en ny krone, og tanden -4 blev behandlet med en plastfyldning. Der blev herefter cementeret en ny krone på tanden +6 den 9. april 2019. Ved undersøgelse den 27. august 2019 blev det noteret, at tanden +7 blev slebet grundet fraktur. Desuden blev tænderne 6,4,3-4 behandlet med Duraphatlak. Den 28. januar 2022 blev tanden -4 pudset og behandlet med Duraphatlak. Endvidere blev det noteret, at der var fyldningsfraktur i tanden -4, som dog ikke var behandlingskrævende. Patienten henvendte sig den 19. februar 2020 med en knækket fyldning i tanden +7, som derfor blev behandlet med en plastfyldning. Desuden blev patienten anbefalet kronebehandling af tanden, alternativ ekstraktion. Den 14. august 2020 henvendte patienten sig med en knækket fyldning i tanden -6, som derfor blev behandlet med en plastfyldning. Ved undersøgelse den 20. oktober 2020 oplyste patienten, at hun havde isninger/ murren i højre side at underkæben. Der blev konstateret caries i tænderne 6,4,3-4, som blev behandlet med fluorpensling og skulle observeres. Efterfølgende skiftede patienten tandlæge, hvor der den 25. august 2021 blev foretaget en diagnostisk grundundersøgelse. Der blev i den forbindelse konstateret et omfattende behandlings-behov for at bevare tænderne, og den 15. december 2021 blev der udarbejdet en behandlingsplan for patienten.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til de skadesudbedrende behandlinger.

1. instans afgørelse:

I brev af 5. september 2022 traf Tryg afgørelse om, at der er sket en erstatnings-berettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1.

Tryg fandt, at patienten med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade som følge af manglende diagnosticering og behandling hos tandlægen for tænderne 7,4+7 og 6-.

Vedrørende tanden 7+ fandt Tryg, at der er efterladt en rodspids. Tanden blev fjernet den 2. april 20212. I journalen er der ikke anført andre behandlingsmetoder eller alternativer til udtrækning af tanden. Derudover viser optaget røntgen af den 2. april 2012, at tanden 7+ kunne have været bevaret med optimal rodbehandling, plastisk opbygning og krone.

Tryg fandt derfor, at den erfarne specialist ville have været, at man ud fra optaget røntgen af den 2. april 2012 havde genovervejet tandfjernelsen og foretaget en konkret vurdering af behandlingsalternativer. Herved havde patienten med overvejende sandsynlighed undgået, at tanden 7+ reelt mistes.

Vedrørende tanden 4+ fandt Tryg, at optaget røntgen af den 6. oktober 2011 viser, at tanden har en fyldning i forvejen. Derudover dokumenterer optaget bitewings-røntgen af den 25. august 2021 markant og profund caries med kontakt til nerven i tanden.

Tryg fandt derfor, at den erfarne specialist ville have været, at man havde iværksat renboring af tanden efterfølgende behandling med krone efter det optagne røntgen af den 6. oktober 2011, hvorefter behandling med rodbehandling og plastisk opbygning kunne have været undgået.

Vedrørende tanden +7 fandt Tryg, at optaget røntgen dateret til den 6. oktober 2011 viser, at tanden i forvejen havde en omfattende fyldning. Det fremgår også, at tanden ikke blev rodbehandlet af tandlægen, men af anden tandlæge.

Tryg fandt herefter, at den erfarne specialist ville have sørget for, at man havde lavet en kronebehandling tidligere i forløbet, således at rodbehandlingsbehovet med overvejende sandsynlighed kunne have været undgået. Dog er der det forbehold, at såfremt tanden +7 på et senere tidspunkt mistes med årsag i rodbehandlingen, så skal der ikke anmodes om genoptagelse af sagen, men i stedet for laves en ny anmeldelse med korrekte skadevolder på anmeldelsen.

Vedrørende tanden 6- fandt Tryg, at optaget røntgen dateret til den 6. oktober 2011 viser caries under bropillen på 4-. Broen skulle være fornyet på dette tidspunkt. Dette bliver dog også nævnt flere gange hos tandlægen og af anden tandlæge.

Tryg fandt dog, at selve rodbehandlingsbehovet med overvejende sandsynlighed har sin årsag i manglende diagnosticering og behandling af caries, som har udvikle sig i tanden 6-.

Tryg fandt herefter, at den erfarne specialist ville have sørget for, at broen 6,5,4- var fjernet tidligere, hvorefter resttanden på 6- var renboret for caries, og en ny bro på 6,5,4- var sat på plads med tætte og præcise kanter. Herved havde patienten med overvejende sandsynlighed undgået, at tanden 6- skulle rodbehandles. Selve kronebehovet er en del af broen, hvilket svarer til patientens grundlidelse.

Patienten har derfor ret til erstatning efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet for disse fire tænder.

For så vidt angår tanden -5 fandt Tryg, at optaget røntgen af den 6. oktober 2011 dokumenterer, at der var caries på tanden, og at tanden i forvejen havde en markant og omfattende sølvfyldning. Desuden havde tanden i forvejen behov for en kronebehandling, da fyldningen i forvejen havde en markant størrelse, hvilket så reelt betyder, at kronebehandlingen ikke er en skade i lovens forstand, men skyldes patientens grundlidelse.

Dog fandt Tryg, at såfremt tanden -5 har behov for en rodbehandling som følge af manglende diagnosticering og behandling hos tandlægen, kan der ses positivt på erstatning af dette.

Tryg fandt videre, at patienten ikke er påført en skade som følge af manglende diagnosticering og behandling af caries for tænderne 6,5,4,3,2,1+1,2,3,4,5 og 7,5,3,2,1-1,2,3,4,6,7,8 hos tandlægen.

Indledningsvist gøres der opmærksom på, at tænders grundlidelse; caries, rammer personer individuelt. Årsagen er bakterier på tandoverfladen, som ved tilførsel af sukker danner syre, der ætser huller i tænderne. Afgørende herfor er mundhygiejnen, kost, spisevaner, levevis, spytmængde samt tændernes form og indbyrdes placering. Det forhold, at der opstår caries i en eller flere tænder, er derfor ikke en behandlingspåført skade. Det er derfor en behandlingsskade, hvis diagnosen af caries stilles for sent, og denne forsinkelse nødvendiggør en yderligere behandling, end hvad der var nødvendigt på grund af tandens grundlidelse, Når behandlingen er den samme, som ved rettidig diagnostik, er der ikke sket en skade.

Indledningsvist fandt Tryg, at journalmaterialet og de optagne røntgen viser, at patienten har været særdeles cariesaktiv i hele perioden, hvor patienten har benyttet sig af tandlægen. Derudover fremgår det af behandlingsplanen, at patienten har et medicinforbrug, som medvirker til nedsat spytflow, som muligvis kan have forværret patientens grundlidelse, caries.

Tryg fandt derfor, at det nuværende behov for behandling med fyldninger af tænderne svarer til den behandling, der kunne være udført på et tidligere tidspunkt hos tandlægen.

Det forhold, at behandlingen er udskudt, har ikke medført et øget behandlingsbehov eller negative konsekvenser for patientens tandstatus. Der er således tale om behandling af tændernes grundlidelse, og der er dermed ikke sket en dækningsberettiget behandlings-skade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt videre, at selve slidtagen dokumenteres af de indsendte fotos at have været til stede i lige så lang tid, som patienten har været cariesaktiv. Ydermere har patienten et dybt bid, hvilket ligeledes ikke er en behandlingspåført skade, men skyldes patientens grundlidelse.

Tryg fandt herefter, at det er muligt, at patienten ikke har vært bevist om, at hun har et dybt bid (mal-okklusion), men dette udgør i sig selv ikke en skade.

Tryg fandt dernæst, at patienten ikke er påført en skade som følge af behandlingen af tænderne +6, 4- og brobehandling 6,5,4- hos tandlægen.

Indledningsvist fandt Tryg, at patienten var blevet oplyst om, at der skulle foretages en ny brobehandling, og selv om der kommer caries under en bro, så kan broen efterfølgende omgøres på ny.

Tryg fandt derfor, at selv om behandlingen muligvis ikke har opfyldt patientens forventninger til resultatet, kan behandlingen på det foreliggende grundlag laves om under samme forudsætninger som den oprindelige behandling. Det betyder, at patienten kan få en ny brobehandling eller krone som på tanden +6, uden at det vil have en negativ påvirkning af patientens tænder eller forringelse af patientens tandstatus.

Tryg fandt dermed, at det forhold, at patienten skal have foretaget denne behandling igen, ikke i sig selv er en skade i lovens forstand. Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter KEL som følge af behandlingen hos tandlægen.

I den forbindelse tilføjes det, at det forhold, at en behandling ikke lykkes, heller ikke udgør en skade i lovens forstand. Det samme gælder en behandling, der eventuelt er blevet dyrere end forventet.

Spørgsmål om eventuel tilbagebetaling af honorar for den første behandling eller omgørelse af den tidligere udførte behandling er en sag mellem patienten og den tandlæge, der udførte behandlingen. Ved uenighed kan sagen indbringes for Styrelsen for Patientklager, eller der kan indledes civilt søgsmål mod tandlægen. Patienten skal dog være opmærksom på, at der ved klage til Styrelsen for Patientklager gælder en klagefrist på 2 år fra det tidspunkt, hvor patienten kendte eller burde kende til forholdet og 5 år fra det tidspunkt, hvor den påklagede behandling blev udført.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Trygs afgørelse af 5. september 2022 med den af Tryg anførte begrundelse.

Nævnet finder, at behandlingen af de øvrige tænder svarer til den behandling, der oprindeligt skulle have været udført som følge af grundlidelsen. Der er således tale om udskudt behandling, hvilket ikke er en skade i lovens forstand.

For så vidt angår behandling med tandregulering for korrektion af dybt bid samt behandling af slid med plast finder nævnet ligeledes, at der er tale om behandling af grundlidelse. Det forhold, at behandlingerne eventuelt kunne have været udført tidligere, er ikke en skade i lovens forstand, og der er således alene tale om udskudt behandling.

Nævnet tiltræder derfor Trygs afgørelse om, at der er sket en erstatningsberettigende skade ved behandling af tænderne 7+7, 4+ og 6- efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1. Desuden tiltrædes erstatningens størrelse og omfang.