5071/23

Beskrivelse:

Brobehandling med efterfølgende behov for behandling. Skadesomfang. TSAN ændrede Trygs afgørelse og hjemviste sagen til fornyet behandling.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 58-årig kvinde, der henvendte sig til tandlægen første gang den 29. april 2020. Der blev taget røntgenbilleder og vurderet, at tænderne 6,4+ og 7,5- var egnet som bropiller. Tænderne blev derfor præpareret til broer den 14. maj 2020, og den 9. juni 2020 blev broerne regio 6,5,4+ og 7,6,5- tilpasset og cementeret midlertidigt. Desuden blev der taget kontrolrøntgen heraf. Den 5. oktober 2020 blev tænderne 1+1 behandlet med plast på fremadvendende side efter patientens ønske for at lukke et mellemrum mellem tænderne. Desuden blev broerne efterjusteret i sammen-biddet, da der var sket en ændring heraf. Ved næste undersøgelse den 11. marts 2021 var tanden -7 løs og kunne rokke 3-4 millimeter på tværs af tandrækken. Der blev taget røntgen, som fandtes at vise opløsning af knoglen i hele rodlængden, og der var mistanke om, at roden var knækket. Tanden -7 blev herefter fjernet den 8. april 2021, og i den forbindelse knækkede den forreste rod ved løsning af tanden. Der blev herefter taget røntgen som kontrol. Den 2. juni 2021 blev der taget røntgen af tanden 4-, da den var løs, ligesom der blev taget røntgen af tanden -6. Det blev herefter aftalt, at der skulle isættes et implantat i regio -6. Ifølge journalen fra den 8. juli 2021 var broen i regio 7,6,5- løs, og tanden 7- var følsom. Broen blev herefter recementeret midlertidigt. Den 19. august 2021 blev broen 6,5,4+ recementeret permanent. Ved et operativt indgreb af en specialtandlæge blev der den 27. august 2021 isat et 8,5 millimeter langt implantat i regio -7, og i den forbindelse blev der taget røntgen både før og efter behandlingen. Den 4. januar 2020 blev der cementeret en krone på implantatet i regio -7. Patienten skiftede efterfølgende tandlæge den 12. april 2022, hvor der blev taget røntgen samt konstateret utilstrækkelige restaureringer på tænderne 1+1. Desuden oplyste patienten, at broen regio 6,5,4- var cementeret midlertidigt og føltes for høj. Det blev endvidere konstateret, at implantatet -7 var løs, og der blev taget røntgen heraf. Patienten oplyste telefonisk den 4. maj 2022, at implantatet med krone var faldet ud. Ved konsultation den 19. maj 2022 havde patienten murrende symptomer fra regio 7,6+, og det blev konstateret, at tænderne var bankeømme og sammenbiddet jævnt. Broen var ikke umiddelbart til at fjerne, og det blev overvejet, om tanden 6+ som følge af beslibningen til bro havde fået henfald af nerven. Den 26. september 2022 blev der indledt rodbehandling af tanden 6+ på grund af smerter. Rodbehandlingen blev fortsat den 6. oktober 2022, og den 20. oktober 2022 blev det vurderet, at rodbehandlingen skulle fortsættes hos en specialist. Patienten blev derfor henvist til en specialist, som den 28. oktober 2022 foretog oplukning af tanden 6+. I den forbindelse blev der konstateret omfattende caries under kronen. Broen blev derfor fjernet, og der blev renboret, rodbehandlet samt foretaget plastopbygning, så broen kunne påsættes midlertidigt. Patienten blev desuden informeret om alternativ behandling i form af tandfjernelse og isættelse af implantat. Den 8. november 2022 blev rodbehandlingen af tanden 6+ færdiggjort med rod- og plastfyldning. Desuden blev broen igen cementeret midlertidig. Den 23. november 2022 blev broen regio 6,5,4+ fjernet af anden tandlæge, og der blev taget aftryk til enkeltkroner på stubbene 6+ og 4+. Desuden blev det noteret, at patienten ønskede implantat i regio 5+.

1. instans afgørelse:

I brev af 25. oktober 2022 traf Tryg afgørelse om, at der ikke er sket en erstatnings-berettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.

Tryg fandt, at patienten ikke er påført en erstatningsberettigende skade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at det i journalen er beskrevet, at broerne i højre side af over- og underkæbe blev cementeret midlertidigt og løsnedes nogle gange. Sammenbiddet blev justeret. Hos ny tandlæge er det overvejet, om nerven i tanden 6+ har fået henfald af broforbedrende behandling.

Tryg fandt herefter, at henfald af nerven ved behandling med krone/bro forekommer med en hyppighed på 12-15%. Det er således en velkendt risiko ved behandlingen, som er relativt hyppig og ikke en skade efter loven.

I øvrigt fandt Tryg, at røntgenbilledet fra den 12. maj 2022 ikke viser tegn på henfald af nerven, da rodhindespalten om rodspidserne har sundt udseende.

Tryg fandt videre, at i fald der er behov for omgørelse af broerne, kan behandlingen på det foreliggende grundlag laves om under samme forudsætninger som den oprindelige behandling. Det betyder, at patienten kan få lavet nye broer, uden at det vil have en negativ påvirkning af hendes tænder eller forringelse af tandstatus.

Tryg fandt dermed, at det forhold, at patienten skal have foretaget denne behandling igen, ikke i sig selv er en skade i lovens forstand. Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter KEL som følge af behandlingen hos tandlægen.

I den forbindelse tilføjes det, at det forhold, at en behandling ikke lykkes, heller ikke udgør en skade i lovens forstand. Det samme gælder en behandling, der eventuelt er blevet dyrere end forventet.

Tryg fandt endvidere, at tabet af tanden -7 ifølge journalen ikke er konsekvens af et forløb med nedbrud af tandens knoglefundament, parodontitis. Røntgenbillederne fra 2016 viser tegn på opløsning af knoglen i roddelingspunktet og på fremadvendende side af forreste rod på -7. Tandplejen før den 29. april 2020 kendes ikke og således beskrives tandens status ikke, før den konstateres løsnet godt ti måneder efter start hos tandlægen. Knoglen ses meget tæt struktureret på røntgenbillederne og meget tydeligt illustreret på billederne den 30. marts 2021. Om -7 var knækket på roden blev ikke konstateret.

Tryg fandt herefter, at det er overvejende sandsynligt, at et meget hårdt og belastet sammenbid, muligvis tændeskæren, kan være årsag til en revne, som har forårsaget opløsning af knoglen om den forreste rod på -7 og dermed gjort tanden udtrækningsmoden.

Tryg fandt således, at tanden -7 er tabt som følge af grundlidelse og ikke som følge af en skade sket hos tandlægen.

For så vidt angår implantatet -7 er der ingen beskrivelser af knoglens dimension, før implantatet blev isat. Der er lavet en opmåling af knoglehøjden som forberedelse, og længden af implantatet er nøje tilpasset hertil.

Tryg fandt videre, at røntgenbilleder viser en meget tæt struktureret knogle, en hård knogle, som kan have reduceret blodforsyning og dermed være mere sårbar, da der er ringere selvreparerende evne.

Tryg fandt dernæst, at på røntgenbilledet den 12. april 2022 taget syv måneder efter isættelsen, ses tab af knoglen om implantatets hals cirka 20% af længden. Reduceret helingsevne, et relativt kort implantat i forhold til kronehøjden og en bidfunktion med høj belastningsgrad er efter Trygs vurdering med overvejende sandsynlighed årsagen til tabet af implantatet.

På den baggrund fandt Tryg, at der er tale om forhold ved patienten, grundlidelse, som får implantatets integration i knoglen til at svigte. Tab af implantat.

Tryg fandt i øvrigt, at implantatbehandlingen – som broerne beskrevet ovenfor – kan omgøres under samme vilkår som tidligere, og der er derfor også af denne grund ikke tale om en skade efter loven.

Endelig er plastrestaureringerne, som er illustreret på storrøntgenbilledet fra den 13. august 2021, mulige at fjerne eller omgøre, og der er således heller ikke her tale om en skade efter loven.

Patienten er således ikke berettiget til erstatning i forbindelse med behandling hos tandlægen.

Spørgsmål om eventuel tilbagebetaling af honorar for den første behandling eller omgørelse af den tidligere udførte behandling er en sag mellem patienten og den tandlæge, der udførte behandlingen. Ved uenighed kan sagen indbringes for Styrelsen for Patientklager, eller der kan indledes civilt søgsmål mod tandlægen. Patienten skal dog være opmærksom på, at der ved klage til Styrelsen for Patientklager gælder en klagefrist på 2 år fra det tidspunkt, hvor patienten kendte eller burde kende til forholdet og 5 år fra det tidspunkt, hvor den påklagede behandling blev udført.

I brev af 17. marts 2023 traf Tryg afgørelse om, at der er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1.

Tryg fandt, at patienten med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade i form af svækkelse af tanden 6+ som følge af caries opstået under brobehandling samt behov for rodbehandling og krone 6+ og krone 4+ som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at fotos og journal fra specialist viser, at tanden 6+ er konstateret medtaget af hul (caries) under broankeret.

Tryg fandt herefter, at det er overvejende sandsynligt, at brobehandlingen, herunder det forhold, at broen blev cementeret midlertidigt, er årsag til den opståede caries i tanden 6+ og behovet for rodbehandling inkl. plastopbygning, da røntgenbilleder af tanden 6+ viser, at tanden udelukkende var restaureret med en amalgamfyldning, og uden tegn på caries.

Tryg fandt derfor, at der nu anerkendes skade på tanden 6+ i form af caries med behov for rodbehandling samt enkeltkroner på tænderne 6,4+, da der ikke længere kan foretages brobehandling som følge af substanstab på 6+.

I den forbindelse fandt Tryg, at tanden 6+ blev svækket af substanstab som følge af skaden (opståen af caries), hvorfor prognosen for 6+ som broanker er eller kan være forringet. Dette er medvirkende årsag til, at planen er ændret til implantatbehandling 5+ og nye enkeltkroner 6,4+.

Tryg fandt dog, at behovet for implantatbehandling af tanden 5+ er en følge af grundlidelse og ikke en følge af skaden, og udgiften hertil kan derfor ikke dækkes.

Tryg fandt herefter, at erfaren specialist ville efter midlertidig cementering af en restaurering have foretaget kontrol af bropillerne for eventuelle symptomer og af broens vedhæftning og efter en kortere periode foretaget permanent cementering.

Tryg fandt dernæst, at dette burde have været foretaget den 5. oktober 2020, hvor der var behov for efterjustering af broerne i højre side, og hvor broen overvejende sandsynligt har været løsnet fra 6+. Herved ville tanden 6+ overvejende sandsynligt ikke være opløst af caries, hvorved svækkelsen af tanden og rodbehandling ville være undgået, og broen ville have kunnet fungere problemløst.

På den baggrund godkendes den skadesudbedrende behandling i form af rimelige udgifter til rodbehandling og plastfyldning 6+ samt krone på tænderne 6,4+.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet ændrer Trygs afgørelse af 17. marts 2023, som anført nedenfor.

Nævnet finder, at der alene kan tilkendes erstatning for udgifterne til rodbehandling af tanden 6+ samt kanalforankring heraf, da brobehandlingen kan laves om under samme forudsætninger som forud for den udførte behandling. Det forhold, at en behandling skal laves om og eventuelt bliver dyrere, er ikke en skade i lovens forstand.

Nævnet finder videre, at der ikke kan tilkendes erstatning for tab af tanden 5+, idet tanden allerede manglede, inden der blev indledt behandling.

For så vidt angår plastfyldninger i tænderne 1+1 samt implantat i regio-7 finder nævnet, at disse behandlinger kan laves om under samme forudsætninger som forud for de oprindelige behandlinger. Det forhold, at en behandling skal laves om, og derved eventuelt bliver dyrere, er ikke en skade i lovens forstand.

Sagen hjemvises derfor til Tryg med henblik på en fornyet opgørelse af erstatningen.