5098/23

Beskrivelse:

Ej mangelfuld diagnostik og behandling af caries. TSAN tiltrådte Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 53-årig kvinde, der den 26. april 2016 fik ordineret fluortandpasta med 5000 ppm F (Duraphat® tandpasta). Desuden blev tænderne penslet med fluorlak, og det blev noteret, at tænderne 4+ og +6 skulle observeres for caries. Den 13. juli 2016 blev tanden 7- behandlet med fyldning, og det blev noteret, at patienten fik nervemedicin samt medicin for forhøjet blodtryk. Patienten henvendte sig den 29. juli 2016 med tandpine, og der blev konstateret irritation ved tænderne +6 og +7. Der blev penslet med fluorlak samt ordineret Duraphat® tandpasta, og det blev noteret, at tanden 6- skulle observeres. Der blev igen penslet med fluorlak den 16. august 2016, hvor patienten også blev instrueret i tandbørstning og anvendelse af tandstikkere. Den 15. december 2016 blev det notereret, at patienten havde ekstrem mundtørhed og skulle observeres for rodcaries. Desuden blev der igen penslet med fluorlak på tænderne med begyndende caries, og der blev igen udskrevet en recept på Duraphat® tandpasta. Patienten henvendte sig igen den 27. december 2016 med en løs krone på tanden 6-. Der blev konstateret omfattende caries i tanden samt i en større del af tandens rodkompleks. Det blev herefter vurderet, at tanden 6- ikke kunne bevares. Desuden blev der konstateret caries under kronen på tanden 5-. Den 9. januar 2017 blev tanden 6- fjernet, og ved kontrol heraf den 21. februar 2017 blev der konstateret dyb caries under kronen på tanden +6. Den 7. marts 2017 var stiften og kronen på tanden 5- tabt, hvorfor tanden blev behandlet med en ny rodstift og en plastisk opbygning. Ifølge journalen blev kronen på tanden +6 fjernet den 15. marts 2017, og det blev vurderet, at tanden ikke kunne bevares på grund af omfattende caries. Tanden blev derfor fjernet samme dag. Den 23. marts 2017 blev tænderne 7- og 5- præpareret til en 3-leddet bro, og den 29. marts 2017 blev broen cementeret. Ved undersøgelse den 1. maj 2017 blev der igen penslet med fluorlak samt ordineret Duraphat® tandpasta. Desuden blev der noteret ikke-behandlingskrævende caries i tænderne 4+, +1 og -4. Den 22. maj 2017 blev tænderne +5 og +7 præpareret til bro, idet tanden +5 blev forsynet med en rodstift og plastisk opbygning, mens tanden +7 blev rodfyldt i den forreste kindvendende rodkanal. Der blev herefter cementeret en 3-leddet bro i regio +5,6,7 den 19. juni 2017. Ved undersøgelse den 21. september 2017 blev patienten instrueret i hjemmetandpleje, og tænderne blev igen penslet med fluorlak. Desuden blev tanden -7 behandlet med plastfyldning, og der blev fortsat registreret ikke-behandlingskrævende caries i tænderne 4+, +1 og -4. Den 7. december 2017 og igen den 6. februar 2019 blev der ordineret yderligere Duraphat® tandpasta. Der blev igen penslet med fluorlak samt konstateret aktiv, men ikke fyldningskrævende caries i tænderne 4+, +1 og -4 den 6. februar 2018. Patienten henvendte sig igen den 19. februar 2018, da tanden -2 var knækket. Tanden blev derfor behandlet med en plastfyldning. Ved undersøgelse den 12. juni 2018 blev tanden -4 behandlet med plastfyldning på grund af caries, og der blev penslet med fluorlak. Desuden blev patienten igen instrueret i hjemmetandpleje, og der blev ordineret Duraphat® tandpasta. Ifølge journalen var tanden 4+ knækket den 4. oktober 2018, hvorfor tanden blev genopbygget med plast. Desuden blev patienten informeret om behov for kronebehandling af tanden på et senere tidspunkt. Ved undersøgelse den 23. oktober 2018 blev patienten instrueret i hjemmetandpleje, og den 8. januar 2019 blev der på ny udskrevet en recept på Duraphat® tandpasta. Der blev igen penslet med fluorlak den 18. februar 2019 og igen den 11. juni 2019, hvor patienten ligeledes blev instrueret i hjemmetandpleje samt fik ordineret Duraphat® tandpasta. Den 22. oktober 2019 blev tænderne +1 og -2 behandlet med plastfyldninger, og patienten blev igen instrueret i hjemmetandpleje. Recepten på Duraphat® tandpasta blev igen fornyet den 23. januar 2022, og den 25. februar 2020 blev der registreret høj cariesaktivitet. Der blev derfor penslet med fluorlak, og patienten blev igen instrueret i hjemmetandpleje, herunder tandbørstning og brug af tandtråd. Dette blev gentaget den 13. august 2020. Den 7. januar 2021 blev der konstateret caries i tænderne +1,2 og -2, og der blev penslet med fluorlak. Desuden blev det noteret, at mundhygiejnen var pæn – dog blev patienten igen instrueret i hjemmetandpleje. Tænderne +1,2 og -2 blev herefter behandlet med plastfyldninger den 14. januar 2021, hvor der igen blev ordineret Duraphat® tandpasta. Patienten henvendte sig igen den 19. april 2021 med smerter fra tanden -2. Der blev derfor taget røntgen, som fandtes at vise rodspidsbetændelse ved tanden -2. Herefter blev der påbegyndt rodbehandling af tanden. Den 23. april 2021 var kronen på tanden -6 løs, og patienten blev informeret om behov for en ny krone. Som en midlertidig løsning blev den løse krone recementeret efter isættelse af en rodstift. Rodbehandlingen af tanden -2 blev afsluttet med rod- og plastfyldning den 29. april 2021. Ved undersøgelse den 8. juni 2021 blev tanden +5 behandlet med plastfyldning, og patienten blev igen instrueret i brug af tandbørste og tandtråd. Den 23. september 2021 blev recepten på Duraphat® tandpasta igen fornyet, og den 30. september 2021 blev tanden +5 igen behandlet med en plastfyldning. Tænderne +2 og +5 blev behandlet med plastfyldninger, og den 11. oktober 2021 blev tanden +5 kontrolleret med røntgen. Der blev da konstateret rodspidsbetændelse og rodcaries på tanden. Der blev ordineret antibiotika, og det blev noteret, at tanden var for dårlig til at bære en bro. Patienten blev derfor anbefalet en ny 4-leddet bro med tanden +4 som bropille og muligvis også +3. Den 20. oktober 2021 blev der igen ordineret antibiotika, hvorefter tanden +5 blev fjernet den 2. november 2021. I den forbindelse blev det noteret, at patienten skulle have en ny hofte, og at hun selv ville henvende sig, når hun var klar til brobehandling. Den 23. november 2021 var tanden -2 knækket i niveau med tandkødet, hvorfor den blev behandlet midlertidig med en rodstift og plastopbygning. Desuden blev det noteret, at tanden skulle kronebehandles efter hofteoperationen. Ved undersøgelse den 25. februar 2022 blev patienten igen instrueret i hjemmetandpleje. Den 14. marts 2020 blev tænderne +3,4 og +7 præpareret til en 5-leddet bro, og der blev monteret en midlertidig bro. Efterfølgende opstod der symptomer fra tanden +7, og der blev derfor taget røntgen den 22. marts 2022, som fandtes at vise rodspidsbetændelse og muligvis rodfraktur. Det blev derfor vurderet, at tanden +7 ikke kunne være en 5-leddet bro. Recepten på Duraphat® tandpasta blev igen fornyet den 24. marts 2022. Den 4. april 2022 blev tanden +7 trukket ud, og den 7. april 2022 blev tænderne +3,4 præpareret til kroner. Der blev herefter cementeret sammenhængende kroner på tænderne +3,4 den 26. april 2022. Efterfølgende konsulterede patienten en ny tandlæge den 17. maj 2022, hvor der blev taget røntgen. Der blev i den forbindelse konstateret begyndende caries på tanden +1, gennembrydende caries i tanden +2 samt dyb caries i tænderne 4+, 7-, 5-, -4 og -6. Det blev desuden noteret, at patientens mundhygiejne var dårlig. Den 20. maj 2022 foretog ny tandlæge en yderligere undersøgelse af det tandbærende væv, og der blev diagnosticeret parodontitis. Patienten blev herefter informeret om, at det var nødvendigt at fjerne flere tænder, og patienten blev henvist til anden tandlæge for vurdering af bedste implantatløsning af tandtabet. Desuden blev det noteret, at patienten havde et medicinforbrug, ekstrem mundtørhed, manglende faste hovedmåltider og som følge deraf behov for at snacke.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til de skadesudbedrende behandlinger samt for sine gener som følge af den udførte behandling.

1. instans afgørelse:

I brev af 5. januar 2023 traf Tryg afgørelse om, at der ikke er sket en erstatnings-berettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.

Tryg fandt, at patienten ikke er påført en skade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Indledningsvist gøres der opmærksom på, at tænders grundlidelse; hul, rammer personer individuelt. Årsagen er bakterier på tandoverfladen, som ved tilførsel af sukker danner syre, der ætser huller i tænderne. Afgørende herfor er mundhygiejnen, kost, spisevaner, levevis, spytmængde samt tændernes form og indbyrdes placering. Lav spytsekretion giver øget risiko for caries. Det forhold, at der er hul i en eller flere tænder, er derfor ikke en behandlingspåført skade. Det er derimod en behandlingsskade, hvis diagnosen af et hul stilles for sent, og denne forsinkelse nødvendiggør en yderligere behandling, end hvad der var nødvendig på grund af tandens grundlidelse.

Tryg fandt videre, at patienten lider af aggressiv udviklende caries, og at hun har været caries aktiv under hele behandlingsforløbet hos tandlægen. Desuden har patienten nedsat spytsekretion og mundtørhed som følge af medicinindtag, og at nedsat spytsekretion og mundtørhed har afgørende betydning for progressionshastigheden af caries.

Tryg fandt dernæst, at optimal diagnostik ved aggressiv udviklende caries indebærer, at der løbende foretages registrering af patientens oplysninger vedrørende medicinske faktorer (anamnese) og tandfaglige faktorer. I den periode, patienten konsulterede tandlægen, er der indført anamnestiske notater, herunder optegnelser om, at hun i hele perioden har indtaget medicin, som giver nedsat spytsekretion og mundtørhed. Desuden er der også løbende givet instruktion og motiveret til forbedret mundhygiejne, ordineret fluortandpasta med ekstra højt fluorindhold og foretaget pensling med fluorlak i forbindelse med undersøgelser og tandrensninger.

Tryg fandt videre, at caries er behandlet med nødvendige plastfyldninger, rodbehand-linger og kroner hos tandlægen. Behandlingerne med plastfyldninger og kroner har som følge af caries opstået i relation til fyldningskanterne og på rodoverfladerne haft en kortere holdbarhed.

Tryg fandt herefter, at årsagen til udviklingen af caries og deraf følgende tandtab med overvejende sandsynlighed er en følge af patientens dårlige mundhygiejne, patientens mundtørhed og kosten.

Tryg fandt dermed, at årsagen med overvejende sandsynlighed ikke er en følge af behandlingen eller mangel herpå hos tandlægen.

For så vidt angår patientens parodontitis fandt Tryg, at behandlingen heraf i 2022 har samme omfang, som hvis behandlingen var foretaget allerede i 2016. Ved vurderingen heraf er røntgen optaget den 17. maj 2022 sammenlignet med tidligere røntgen-optagelser.

Tryg fandt således, at det nuværende behov for parodontalbehandling svarer til den behandling, der kunne være udført på et tidligere tidspunkt hos tandlægen. Det forhold, at behandlingen er udskudt, har derfor ikke medført et øget behandlingsbehov eller negative konsekvenser for patientens tandstatus. Der er således tale om behandling af tændernes grundlidelse, og der er dermed ikke sket en erstatningsberettigende behandlingsskade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Samlet set er der dermed ikke sket en skade som følge af behandlingen hos tandlægen, og patienten er derfor ikke berettiget til erstatning.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Trygs afgørelse af 5. januar 2023 med den af Tryg anførte begrundelse.

Nævnet finder, at behandlingen har været bedst muligt under de givne omstændigheder på trods af, at der ikke er taget sammenbidsrøntgen regelmæssigt. I den forbindelse har nævnet lagt vægt på, at der er udvist stor omhu i forhold til at forebygge caries, idet der i hele perioden er ordineret tandpasta med højt fluorindhold, at der ved regelmæssige undersøgelser er lakeret med fluorlak, og at der er foretaget gentagne instruktioner i hjemmetandpleje. Patientens behov for behandling er dermed en følge af grundlidelsen, caries og parodontitis.

Nævnet tiltræder derfor Trygs afgørelse om, at der ikke er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.