5169/23

Beskrivelse:

Mangelfuld diagnostik og behandling af caries og rodspidsbetændelse. TSAN tiltrådte Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 64-årig kvinde, der den 11. september 1998 fik taget bite wings, som fandtes at vise caries i tanden +6. Desuden blev det noteret, at patienten led af mundtørhed som følge af medicin. Tanden +6 blev herefter behandlet med en amalgamfyldning den 21. september 1998, og der blev ordineret fluortyggegummi. Den 8. september 1999 blev tanden 5+ behandlet med en fyldning, og den 5. januar 2021 blev det noteret, at der var parodontitis. Patienten blev derfor instrueret i brug af tandstikker. Ved undersøgelse den 19. oktober 2001 og igen den 19. november 2001 blev tanden 5+ behandlet med fyldning. Den 15. marts 2002 blev tanden 5+ igen behandlet med en fyldning, og den 5. oktober 2004 blev tanden forsynet med en parapulpal stift samt ny fyldning. Tanden +6 blev behandlet med fyldning den 26. november 2004. Ifølge journalen fra den 14. marts 2006 blev der konstateret patologiske pocher på 5-6 millimeter, og der blev foretaget almindelig parodontosebehandling uden beregning. I den forbindelse blev det noteret, at patienten var klar over parodontosesituationen. Der blev igen foretaget almindelig parodontosebehandling uden beregning den 19. oktober 2006, hvilket blev gentaget den 26. august 2008. Desuden blev patienten givet instruktion i brug af interdentalbørster til renhold mellem tænderne, og at dette skulle foretages dagligt. Den 18. november 2008 blev tanden 5+ behandlet med en plastfyldning. Ved undersøgelse den 28. januar 2009 blev der taget røntgen og noteret, at tanden -7 var symptomfri. Den 15. januar 2010 blev tanden 5+ forsynet med 2 parapulpale stifter og en plastfyldning. Desuden blev der noteret behov for krone. Ved undersøgelse den 16. marts 2010 blev der noteret flot mundhygiejne. Den 10. januar 2012 blev det noteret, at der ikke var nogen patologiske pocher. Ved konsultation den 24. april 2013 blev det noteret, at patienten nu var ”ikke-ryger”, og der blev givet instruktion i brug af tandstikkere. Desuden blev det noteret, at pocherne generelt var på 3 millimeter og med blødning. Den 20. august 2014 blev der taget bite wings, og det blev noteret, at patienten var begyndt at ryge igen. Desuden blev der noteret pocher på 3-5 millimeter samt meget tandsten. Tandlægen overgik herefter til elektronisk journalsystem, men der foreligger ingen notater for 2015, 2016 og 2017. Dog foreligger der røntgen dateret den 11. juli 2016 og bite wings dateret den 6. september 2017. Ved undersøgelse den 17. januar 2019 blev det noteret, at patienten led af parodontitis. Den 25. april 2019 blev der udført parodontosebehandling i form af udvidet tandrensning og tandrodsrensninger. Desuden blev der optaget røntgen til diagnostik. Ifølge journalen fra den 16. maj 2019 blev der taget røntgen til diagnostik, og tanden -7 blev behandlet med en rodstift og plastkrone. Patienten henvendte sig igen den 25. maj 2018, da tanden 5+ var knækket. Tanden blev derfor forsynet med 3 parapulpale rodstifter og en plastkrone. Desuden blev behovet for krone omtalt. Den 6. september 2018 blev tanden 6- behandlet med en metal-keramik-krone, og der blev udført tandrodsrensninger på tænderne 6,5+1,6,7. Desuden blev der noteret tandkødslommer på 5 millimeter, og at patienten brugte interdental-børster til renhold mellem tænderne dagligt. Patienten henvendte sig igen den 12. december 2018 på grund af tandpine i tanden +6. Der blev taget røntgen, som fandtes at vise profund caries i tanden, og tanden blev behandlet med en midlertidig fyldning. Ved undersøgelse den 16. januar 2019 blev der igen foretaget parodontonsebehandling, og der blev noteret pocher på 5 millimeter med blødning. Desuden blev der givet re-instruktion i interdental-børster til renhold mellem tænderne. Den 30. januar 2019 blev tanden +6 forsynet med en fyldning. Ifølge journalen fra den 21. august 2019 blev der foretaget ny parodontose-behandling, og det blev noteret, at tanden 5+ var med øget mobilitet. Den 8. januar 2022 blev tænderne 6,5+1,6,7 og 3- behandlet med tandrodsrensninger, og det blev noteret, at patienten ikke fik brugt interdentalbørsterne hyppigt nok. Ved undersøgelse den 13. maj 2020 blev der igen foretaget tandrodsrensning på tænderne 6,5+1,6,7 og 6- samt en udvidet tandrensning. I forbindelse med statusundersøgelse den 23. september 2020 blev der igen foretaget tandrodsrensninger samt udvidet tandrensning. Desuden blev der optaget bite wings. Den 17. februar 2021 blev der foretaget undersøgelse og udvidet tandrensning. Desuden blev der igen foretaget tandrodsrensning på tænderne 6,5+1,6,7 samt noteret dårlig prognose for tænderne +6,7. Tanden +7 blev herefter forsynet med en plastfyldning. Den 16. juni 2023 blev der igen foretaget parodontosebehandling med tandrodsrensninger på tænderne 6,5,4+1,6,7, og patienten blev henvist til en tandlæge med særlig interesse for parodontitis. Ved undersøgelse den 1. oktober 2021 hos anden tandlæge blev der foretaget parodontoseundersøgelse samt optaget røntgen af diagnostik. Det blev herefter noteret, at tanden 5+ skulle trækkes ud, at tanden +6 skulle rodbehandles, og at der skulle foretages revisionsbehandling af tanden -7. Den 27. oktober 2021 blev der foretaget parodontosebehandling med udvidet tandrensning og tandrodsrensninger. Den 28. januar 2022 blev der igen foretaget undersøgelse og rensning. Desuden blev behandlingsplan med udtrækning af tanden +6 og bevarelse af tænderne +7 og +7, hvis muligt, beskrevet. Alternativ fjernelse af tænderne +7 og -7. Endvidere blev der noteret, at der muligvis var behov for korrektiv kirurgi af tandkødslommer på enkelte tænder. Patienten skiftede herefter tandlæge, og den 1. november 2021 blev tanden 5+ trukket ud grundet rodspidsbetændelse. Den 13. december 2021 blev der indledt rodbehandling af tanden +6, men det dog ikke muligt at lokalisere rodkanalerne. Det blev derfor besluttet at henvise patienten til en tandlæge med særlig interesse for rodbehandlinger. Desuden blev det noteret, at der muligvis var behov for udtrækning af tænderne +6 og -7.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til de skadesudbedrende behandlinger.

1. instans afgørelse:

I brev af 19. april 2023 traf Tryg afgørelse om, at der er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1.

Tryg fandt, at patienten med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade i form af tab af tanden 5+ som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at bite wing dateret den 5. oktober 2004 dokumenterer, at tanden 5+ er svækket, idet næsten hele tandkronen er mistet. Bite wing dateret den 20. august 2014 dokumenterer, at tanden 5+ er forsynet med 2 parapulpa rodstifter og en plastkrone. Der ses tab af tandsubstans under plastkronen. Røntgen dateret den 11. juli 2016 dokumenterer, at tanden 5+ er forsynet med 2 parapulpale rodstifter og plastkrone. Røntgen dateret den 29. september 2021 dokumenterer rodspidsbetændelse og caries i tanden 5+. Tanden var udtrækningsmoden.

Tryg fandt videre, at på baggrund af anamnese, de kliniske fund og røntgen kan der stilles diagnoser. Herefter kan der fremsættes behandlingsalternativer, prognoser og forslag til behandling, og patienten kan på baggrund heraf give sit samtykke til behandling, eller der kan journaliseres et informeret afslag fra patienten. Der er ikke journaliseret et informeret afslag til kronebehandlinger, eller at patienten ikke ønskede at bevare sine tænder.

Tryg fandt herefter, at behandling ved den erfarne specialist havde indebåret optimalt diagnostik og behandlingsplanlægning den 20. august 2014. På den måde var det overvejende sandsynligt, at forhold ved tanden 5+ var klarlagt. Herefter havde den erfarne specialist indledt adækvat behandling samme dag eller lige efter med optimal rodbehandling, stiftopbygning og krone. Herved havde tab af tanden 5+ med overvejende sandsynlighed været undgået.

Tryg fandt dernæst, at patienten med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade i form af tab af tanden +6 som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at bite wing dateret den 5. oktober 2004 dokumenterer dybe carieslæsioner i tænderne +6 og +7. Bite wing dateret den 20. august 2014 dokumenterer en omfattende amalgamfyldning i tanden +6. Der er ikke kontakt mellem tænderne +6 og +7. Bite wing dateret den 6. september 2017 dokumenterer caries i relation til fyldningskanten på den distale flade af tanden +6. Røntgen dateret den 12. december 2018 dokumenterer omfattende caries i tanden +6, og den distale del af amalgam-fyldningen er mistet.

Tryg fandt derfor, at tanden +6 på dette tidspunkt er udtrækningsmoden. Tilstedeværelsen af bakterier på tandfladen er den nødvendige årsag til udvikling af caries, og sukker i kosten er medvirkende årsag. Det betyder, at det forhold, at tænder angribes af caries, ikke i sig selv udgør en erstatningsberettiget skade.

Tryg fandt herefter, at det af journalmaterialet kan ses, at patienten lider af aggressiv caries. Ordningen dækker udgifterne i det omfang, at ikke optimal diagnostik og behandling har medført negative konsekvenser for tandens/ tændernes prognose(r) og/eller en større behandling end den, der var nødvendig under alle omstændigheder som følge af grundlidelsen.

Tryg fandt derefter, at behandling ved den erfarne specialist havde indebåret optimal diagnostik af caries i tanden +6 den 6. september 2017. Herefter var der samme dag eller lige efter foretaget adækvat behandling med renboring af tandsubstansen og fremstilling af krone med tætte præcise kanter og tæt kontakt til nabotænderne. På den måde var det overvejende sandsynligt, at tab af tanden +6 kunne være undgået.

Tryg fandt videre, at patienten med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade i form af behov for kirurgisk parodontalbehandling eller fjernelse og rekonstruktion af tanden +7 som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at bite wing dateret den 20. august 2014 dokumenterer tab af knogle på tanden +7. Knogletabet er af horisontal karakter. Der er ikke kontakt mellem tænderne +6 og +7. Røntgen dateret den 29. september 2021 dokumenterer, at der ikke er sket et yderligere tab af tandbærende knogle på den mesiale flade på tanden +7. Knogletabet er nu af vertikal karakter. Tanden +7 har nu en usikker prognose.

Tryg fandt herefter, at det er overvejende sandsynligt, at den manglende kontakt mellem tænderne +6 og +7 er årsagen til forværringen af parodontosen på tanden +7, idet fødenedpresning mellem tænder kan forværre tandkødets tilstand.

Tryg fandt derfor, at den erfarne specialist havde foretaget behandling på tanden +7 eller +6 den 20. august 2014 eller lige efter, således at kontakten mellem tænderne +6,7 var genetableret. Dette kunne eksempelvis være en krone/onlay på tanden +7, som har en omfattende fyldning. På den måde var det overvejende sandsynligt, at kirurgisk parodontalbehandling og muligvis tabet af tanden +7 kunne være undgået.

Patienten har derfor ret til erstatning efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

Vedrørende tanden -7 fandt Tryg, at der ikke er dokumentation for, at patienten er påført en skade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at bite wing dateret den 11. september 1998 dokumenterer, at tanden -7 allerede på dette tidspunkt var rodbehandlet. Røntgen dateret den 16. maj 2018 dokumenterer, at tanden -7 er rodbehandlet, og kronedelen er delvist knækket. Rodfyldningerne er tynde og når ikke tandens rodspidser. På rodspidserne ses tendens til udvikling af rodspidsbetændelse. Røntgen dateret den 29. september 2021 dokumenterer, at tanden -7 er blevet forsynet med en rodstift i den distale rod, og der ses rodspidsbetændelse på begge rodspidser. Der ses tab af tandbærende knogle i et omfang, som cirka svarer til patientens alder.

Tryg fandt derfor, at hvis tanden -7 fjernes/mistes, er det ikke med overvejende sandsynlighed med årsag i parodontosen. Årsagen må derimod søges i forhold ved rodbehandlingen. Rodbehandlingen er ikke foretaget ved den anmeldte tandlæge. Der er intet i journalen om rodbehandling af tanden -7.

Tryg fandt dermed, at der ikke er dokumentation for, at patienten er påført en skade i tanden -7 i forbindelse med behandling hos tandlægen, og patienten er følgelig ikke berettiget til erstatning.

Vedrørende parodontosen generelt oplyste Tryg, at der gælder en 10-årig absolut forældelsesfrist for anmeldelse af skader. Der tages derfor udgangspunkt i de røntgen, som ligger tættest på 9. maj 2022, da patienten har indgivet anmeldelse den 9. maj 2022.

Tryg fandt derefter, at bite wings dateret den 20. august 2014 dokumenterer tab af tandbærende knogle på under 1/3 af røddernes længde. Der ses tandsten under tandkødsranden. På tanden 5- ses skråt knogletab (vertikal defekt). Bite wings dateret den 6. september 2017 dokumenterer tabet af tandbærende knogle i begge sider. Tabet er under en 1/3-del af rodlængden. Bite wings dateret den 17. november 2021 dokumenterer tabet af tandbærende knogle i begge sider. Tabet er under en 1/3-del af rodlængden.

Tryg fandt herefter, at når bite wings dateret den 20. august 2014, den 6. september 2017 og den 17. november 2021 sammenlignes, har knogletabet samme niveau behandlingsmæssigt. At en udført behandling ikke er en succes, er ikke det samme som, at der er sket en erstatningsberettigende skade.

Tryg fandt videre, at patientens grundlidelse er langsomt udviklende tab af tandbærende knogle i begge sider.

Tryg fandt dernæst, at i perioden fra 2014 og frem til juni 2021 er der regelmæssigt udført undersøgelser, og allerede i januar 2001 blev det konstateret, at patienten led af parodontitis. Der er i perioden 2014 – juni 2021 foretaget tandrensninger til behandling af parodontitis. Efterfølgende er parodontitis behandlet med udvidet tandrensning og tandrodsrensninger.

Tryg fandt derfor, at der ikke er tale om en erstatningsberettigende skade, men at der nærmere er tale om forhold ved patienten selv, herunder bakteriebelægninger, rygning og manglende respons på almindelig parodontosebehandling. Patienten er følgelig ikke berettiget til erstatning for dette forhold.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Trygs afgørelse af 19. april 2023 med den af Tryg anførte begrundelse.

Nævnet finder, at det ikke fremgår af journalen, at det er patienten, der har fravalgt behandling af krone på tanden 5+. I den forbindelse har nævnet lagt vægt på, at patienten samme år fik kronebehandlet tanden 6-. Det findes derfor overvejende sandsynligt, at det er en skade i lovens forstand, at tanden 5+ mistes som følge af mangelfuld behandling.

For så vidt angår tanden +6 finder nævnet, at der igennem årene gentagne gange er foretaget behandling med fyldninger på grund af caries, og at det ikke er lykkedes at opnå god kontakt til tanden +7. Dette har medført, at der er sket en skade på tænderne +6,7 som følge heraf.

Nævnet tiltræder derfor Trygs afgørelse om, at der er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 21, stk. 1 og § 20, stk. 1, nr. 1. Desuden tiltrædes erstatningens omfang.