5184/23

Beskrivelse:

Behov for nye implantat- og brobehandlinger samt behov for rodbehandling. Omgørelse. TSAN tiltrådte Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 49-årig kvinde, der den 2. oktober 2019 fik optaget panoramarøntgen til diagnostik. Den 3. oktober 2019 blev der optaget yderligere røntgen, og det blev noteret, at patienten led af sygdommen, parodontitis. Det blev herefter planlagt, at alle tænderne i overkæben skulle fjernes samt 9 tænder i underkæben. Der skulle dernæst isættes seks implantater i overkæben, 3 implantater i underkæben, en fuldkæbebro i overkæben, krone på tanden 6-, bro på tænderne 5,4,3,2,1-1,2,3 og implantatbårne sammenloddet kroner i -4,5,6. Tænderne blev derfor fjernet den 22. oktober 2019, og den 19. november 2019 blev der isat ni implantater i regio 5,4,3+2,4,5 og -4,5,6. Desuden blev tænderne i underkæben præpareret til krone og bro. Der blev herefter ikke noteret yderligere i journalen vedrørende monteringen af rekonstruktionerne. Den 7. januar 2020 blev det noteret, at der var infektion i tandnerven på tanden 5- (?) med rodmål svarende til 19,5 mm. Ifølge journalen fra den 13. januar 2020 blev det aftalt, at tanden -3 skulle rodbehandles på grund af betændelse i tandnerven. Den 30. januar 2020 blev der ordineret antibiotika til behandling af betændelsen. Ved undersøgelse den 9. juni 2020 blev der udført tandrensning, hvilket blev gentaget den 21. december 2020. I den forbindelse blev der noteret rimelig mundhygiejne, men generel blødning fra tandkødet samt plak. Patienten henvendte sig med tandpine fra regio +2 den 1. marts 2021. Der blev derfor taget røntgen samt konstateret kraftigt inflammation og føderester ved implantatet regio +2, hvorfor tandkødet blev korrigeret. Den 2. august 2021 blev der konstateret porcelænsfrakturer ved +3 og 4. Det blev desuden noteret, at mundhygiejnen var rimelig, dog var der blødning fra tandkødet flere steder. Der blev igen ordineret antibiotika og smertestillende medicin den 6. september 2021 mod betændelse, hvilket blev gentaget den 14. september 2021. I den forbindelse blev der konstateret blottet knogle med betændelse i regio 4+2,4, og patienten blev instrueret i renhold samt anbefalet rygestop. Ifølge journalen fra den 4. oktober 2021 var der rodspidsbetændelse ved tanden 7- (6-), og der blev ordineret antibiotika til behandling. Den 7. oktober 2021 blev der indledt omgørelse af rodbehandlingen af den bagerste rod i tanden 6-, og behandlingen blev afsluttet den 21. oktober 2021. I den forbindelse blev patienten informeret om, at det ikke var muligt at udrense den bagerste rodkanal i tanden 6- yderligere, hvorfor der enten skulle udføres en kirurgisk rodbehandling eller fjernelse af tanden, hvis der fortsat var betændelse/ symptomer. Ved undersøgelse den 10. februar 2022 blev der taget røntgen på grund af blottet knogle i regio 4+4, hvorefter der blev foretaget kirurgisk lukning ved regio 4+. Desuden blev der renset ved regio +4. Patienten blev informeret om vigtigheden af penicillin, og der blev derfor ordineret yderligere antibiotika. Den 17. februar 2022 blev der igen ordineret antibiotika på grund af fortsat infektion i mundhulen. Ifølge journalen fra den 22. februar 2022 var der let bedring i helingen, men fortsat blottet knogle. Der blev derfor igen ordineret antibiotika, og patienten blev henvist til kæbekirurgisk afdeling. Patienten var derfor til undersøgelse på kæbekirurgisk afdeling den 24. februar 2022, hvor der blev noteret blottet implantatoverflade på 5+ grundet periimplantitis samt rodspidsbetændelse på tænderne 3-3. Desuden blev det noteret, at patienten var stoppet med at ryge en uge tidligere. Den 1. marts 2022 blev der igen ordineret antibiotika som behandling af infektionen. Den 28. marts 2022 blev det noteret, at der fortsat var blottet knogle ved regio 5+5, og at patienten var stoppet med at ryge. Det blev herefter planlagt at foretage transplantation af bindevævet fra ganen til regio 5+5. Efter henvisning var patienten til undersøgelse hos en speciallæge den 23. juni 2023, hvor det bl.a. blev noteret, at patienten røg 15-20 cigaretter dagligt, men forberedte sig på rygestop. Der blev optaget CBCT-scanning og panoramarøntgen til diagnostik, og det blev noteret, at der var rodspidsbetændelse på tænderne 6,3-3. Desuden blev det noteret, at der ikke var knogle ved den kindvendende side af implantatet 5- samt den tungevendende side af regio 2+2. Endvidere sås der tæt forbindelse med implantaterne 5,4+. Der blev herefter foretaget kirurgisk rodbehandling af tænderne 6,3-3 den 1. september 2022. Ved kontrol den 12. oktober 2022 sås der normal heling uden infektionstegn og stingene blev fjernet. Den 23. december 2022 blev der foretaget en udvidet diagnostisk grundundersøgelse af parodontitis, hvor der blev noteret infektion ved implantaterne 6,5+4,5 og -4,5,6. Det blev desuden noteret, at patienten stadig var ryger, og patienten blev informeret om tobakkens skadelige virkninger i mundhulen. I øvrigt var der behov for restaureringer i både over- og underkæben samt for parodontal kirurgi. Den 13. juni 2023 blev det noteret, at roden af tanden 5- lå under tandkødsniveau, og der var indikation for fjernelse af roden. Roden blev derfor fjernet samme dag operativt. Patienten henvendte sig igen akut den 13. juli 2023, da hun havde tabt broen i underkæben. Broen blev herefter renset og recementeret. Den 26. juli 2023 henvendte patienten sig med ønske om implantatbehandling, og det bl.a. noteret, at CBCT-scanning af overkæben viste, at alle fixturerne var indsat i divergerende retninger og flere med insufficient afstand. Desuden havde fixtur regio +5 penetreret til kæbehulen, men der var reaktionsløse forhold i kæbehulen. Fixtur i regio 3+ havde blottet gevind. Det blev videre noteret, at der var væsentlige parodontologiske og periimplantære udfordringer, dubiøs bro og dubiøse tænder i underkæben. Den 16. august 2023 mødte patienten for kirurgisk behandling, og efter åbning i overkæben blev det vurderet, at der var indikation for at fjerne alle fixturerne. Broen blev derfor delt, og alle fixturerne blev drejet ud. Knoglekanterne blev herefter afrundet og tandkødet blev tilpasset. Desuden blev broen i underkæben fjernet, og tænderne 3-3 blev fjernet på grund af dyb caries. Derudover blev der foretaget tandrodsrensning af tænderne -4,5,6 samt kirurgisk parodontalbehandling. Den 17. august 2023 blev der ordinereret antibiotika samt smertestillende medicin.

Patienten søger nu om erstatning for udgifterne til de skadesudbedrende behandlinger, godtgørelse for svie og smerte samt varigt mén.

1. instans afgørelse:

I brev af 28. juni 2023 traf Tryg afgørelse om, at der ikke er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.

Tryg fandt, at patienten ikke er påført en skade som følge af behandlingsforløbet hos tandlægen.

Vedrørende implantaterne 5,4,2+2,4,5 samt rekonstruktionerne for 6,5,4,3,2,1+1,2,3,4,5,6 samt 6,5,4,3,2,1-1,2,3,4,5,6 fandt Tryg, at behandlingerne med implantater og brokonstruktioner i både over- såvel underkæben udført ultimo 2019 muligvis ikke har opfyldt forventningerne til en længere holdbarhedsperiode og/eller været i overensstemmelse med faglige anerkendte principper, men behandlingerne kan på det foreliggende grundlag laves om under samme forudsætninger som de oprindelige behandlinger.

Tryg fandt videre, at det ikke kan afvises, at et eller flere implantater skal fjernes, og der muligvis skal indsættes nye implantater, før der kan fremstilles nye rekonstruktioner. Dette svarer dog til omgørelse af implantatbehandlinger. Det betyder, at patienten kan få isat nye implantater eller omgjort disse, uden at det vil have en negativ påvirkning af patientens tænder eller forringelse af patientens tandstatus.

Tryg fandt derfor, at det forhold, at patientens skal have foretaget disse behandlinger igen, ikke i sig selv er en skade i lovens forstand. Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter KEL som følge af behandlingen hos tandlægen.

I den forbindelse tilføjes det, at det forhold, at en behandling ikke lykkes, heller ikke udgør en skade i lovens forstand. Det samme gælder en behandling, der eventuelt er blevet dyrere end forventet.

Spørgsmål om eventuel tilbagebetaling af honorar for den første behandling eller omgørelse af den tidligere udførte behandling er en sag mellem patienten og den tandlæge, der udførte behandlingen. Ved uenighed kan sagen indbringes for Styrelsen for Patientklager, eller der kan indledes civilt søgsmål mod tandlægen. Patienten skal dog være opmærksom på, at der ved klage til Styrelsen for Patientklager gælder en klagefrist på 2 år fra det tidspunkt, hvor patienten kendte eller burde kende til forholdet og 5 år fra det tidspunkt, hvor den påklagede behandling blev udført.

Tryg fandt dernæst, at implantatenderne penetrerer til kæbehulen, men dette er med overvejende sandsynlighed ikke årsagen til, at patienten oplever iltproblemer om natten. Selv ved total udfyldning af kæbehulerne bliver luftvejene gennem næsehulen ikke påvirket.

Tryg fandt videre, at det fremgår af journalen, at der var forsøgt revisionsbehandling på tanden 6-, men dette har ikke været en succes. Den næste behandling i rækken for at bevare tanden 6- er kirurgisk rodbehandling, hvilket i dette tilfælde vil svare til behandling af patientens grundlidelse (betændelse).

Tryg fandt endvidere, at tænderne 3-3 fremstår rodbehandlede. Der er ikke forsøgt omgørende behandling af disse, hvilket betyder, at den kirurgiske rodbehandling af den 1. september 2022 udgør behandling af grundlidelse (rodspidsbetændelse).

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Trygs afgørelse af 28. juni 2023 med den af Tryg anførte begrundelse.

Nævnet finder, at de udførte implantat- og brobehandlinger i både over- og underkæben kan laves om under samme forudsætninger som forud for de udførte behandlinger. Det forhold, at behandlinger skal laves om og eventuelt bliver dyrere, er ikke en skade i lovens forstand.

Nævnet finder videre, at behovet for behandling af rodspidsbetændelse på tænderne 6,3-3 er en følge af grundlidelsen, rodspidsbetændelse og ikke en følge af de udførte behandlinger. I den forbindelse finder nævnet, at det ikke er overvejende sandsynligt, at de udførte behandlinger er årsag til, at der eventuelt er opstået nekrotiseret knogle flere steder.

Nævnet tiltræder derfor Trygs afgørelse om, at der ikke er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.