5208/23

Beskrivelse:

Implantat- og brobehandling og nuværende gener. TSAN tiltrådte Trygs afgørelse.

Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en nu 55-årig kvinde, der henvendte sig til tidligere tandlæge den 15. september 2011 og oplyste om et traume ved flere slag i venstre side af ansigtet. Der blev taget røntgen, og patienten blev henvist til en kæbekirurg. Den 27. maj 2013 var patienten til undersøgelse hos den behandlende tandlæge, hvor der blev cementeret en 9-leddet bro fra tanden 4+ til tanden +5 dækkende implantater i regio 4,2+2,4. Patienten henvendte sig den 1. marts 2016 med en let løsning af broen i regio 4,3+, men broen sad fortsat stabilt i regio +4,5- Det blev noteret, at der var knækket noget af porcelænet i fronten, og hvis der blev påsat ny porcelæn, var der risiko for, at broen kunne blive ødelagt under brænding af den nye porcelæn. Desuden blev ny bro drøftet. Ifølge journalen blev broen sandblæst den 7. marts 2026, hvorefter den blev påsat igen og de knækkede porcelænsområder blev poleret. Den 3. januar 2017 blev det noteret, at der var en porcelænsfraktur på læbesiden af tænderne 1+1, og det blev repareret med plast. Dette gentog sig igen den 3. juli 2017. Den 8. august 2017 havde patienten tabt plasten på tanden 1+, og der blev påsat nyt plast. Ifølge journalen fra den 10. oktober 2017 blev tænderne 2,1+1 behandlet med plast på grund af fraktur af porcelænet, og den 7. december 2017 var porcelænet på tænderne +1,2,3 knækket. Den 15. januar 2018 var porcelænet på tanden 1+ knækket, og der blev aftalt tid til forberedelser af facader på tænderne 1+1. Ifølge journalen blev broen fjernet den 5. marts 2018, hvorefter der blev taget aftryk til ny bro, der skulle gå fra tænderne 4+ til +6. Desuden blev der lavet en midlertidig bro. Den 19. marts 2018 blev der foretaget en stelprøve til den nye bro, hvorefter broen blev cementeret den 5. april 2018. Patienten henvendte sig igen den 14. maj 2018, da broen var tabt. Den blev derfor cementeret igen samme dag. Den 4. juni 2018 var broen løs igen og blev cementeret permanent. Patienten henvendte sig igen den 3. september 2020, da broen var knækket. I den forbindelse anbefalede tandlægen at få lavet ny bro i overkæben samt en bro i underkæben. Den 9. december 202 blev det noteret, at patienten blev anbefalet en bro i underkæben, da det ikke kunne udelukkes, at der var bidfunktionelle problemer, da patienten havde haft en protetisk løsning i overkæben, som var knækket igennem en længere årrække. Desuden blev det noteret, at disse problemer kunne have årsag i fejl-/overbelastning, og at det ikke var sikkert, at det ville være holdbart med en omlavning af implantatbroen. Den 25. maj 2021 blev tandopstillingen indprøvet, og den 8. juni 2021 forsøgte man at fjerne broen i overkæben uden held. I den forbindelse blev det noteret, at det var meget svært at finde skruegangen. Den 11. juni 2021 lykkedes det at fjerne broen i overkæben, og det blev noteret, at det var vanskeligt, og at broen blev fjernet i ét ryk. Der blev herefter påsat dækskruer. Ifølge journalen blev dækskruerne fjernet den 14. juni 2021, og i den forbindelse mærkede patienten smerte i regio 3+. Det blev konstateret, at implantatet i regio 4+ fulgte med ud, hvorfor implantatet blev skruet tilbage på plads efter anlæggelse af lokalbedøvelse. Desuden blev der fremstillet en midlertidig bro samt taget røntgen. Patienten kontaktede tandlægen telefonisk den 16. juni 2021 da hun oplevede ømhed ved implantaterne og broen var løs. Den 23. juni 2021 blev implantatet i regio 4+ fjernet, da det ikke var integreret ordentligt. Der blev herefter isat et nyt implantat samme dag. Patienten kontaktede igen tandlægen telefonisk den 24. juni 2021, da den midlertidige bro var knækket, og den 25. juni 2021 blev der ordineret antibiotika. Den midlertidige bro blev herefter repareret den 28. juni 2021, og den 21. juli 2021 blev det midlertidige bro igen påsat. Desuden blev det noteret, at patienten havde smerter fra implantatet i regio 4+, men tandlægen fandt ingen sygdomstegn. Patienten henvendte sig igen den 17. september 2021, da den midlertidige bro var faldet af. Den 23. september 2021 blev der foretaget en scanning til brug for ny bro til overkæben, og den midlertidige bro blev påsat igen. Patienten henvendte sig igen den 28. september 2021, da hun havde haft ondt siden sidste besøg. Det blev noteret, at patienten havde lungebetændelse, døjede med symptomer efter skimmelsvamp i sin bolig, og at hun følte en hævelse i regio 3+. Patienten oplyste videre, at hun hos øre-, næse og halslæge havde fået konstateret bihulebetændelse og derfor havde fået ordineret antibiotika herfor. Der blev taget røntgen af tanden 6+, som ikke fandtes at vise sygdomstegn. Efter modtagelsen af mail fra patienten kontaktede tandlægen patienten telefonisk den 30. september 2021, og det blev bl.a. noteret, at patienten havde smerter op i håret og under øjet. Desuden havde patienten ikke økonomi til at betale for en CBCT-scanning af regio 3+, og det blev aftalt at vente med den videre tekniske udarbejdelse af implantatbroen til overkæben grundet smerterne. Patienten oplyste telefonisk den 1. oktober 2021, at hun fortsat havde smerter. Den 13. oktober 2021 noterede anden tandlæge, at den optagne CBCT-scanning viste, at der ved implantatet regio 4+ sås gennembrud af forreste knoglelamel, men med god knoglestøtte. Desuden sås der en fortykket bihulebund ved tænderne 7,6+, men ingen tegn på sygdom. Endvidere sås der en let udvidet spalte ved tanden 7+, og der blev noteret obs for begyndende rodspidsbetændelse, men ellers ingen tegn på sygdom. Ifølge journalen fra den behandlende tandlæge blev der den 15. oktober 2021 noteret, at patienten oplevede smerter fra højre side af overkæben med varierende styrke, som strålede op mod tindingen, og patienten havde en fornemmelse af at være hævet. Ved undersøgelse blev det konstateret, at patienten var øm ved trykpåvirkning i regio 4,3+, men der var ingen tegn på infektion. Patienten blev derfor vejledt om at søge egen læge ved fortsatte smerter. Patienten oplyste den 26. oktober 2021, at hun var blevet henvist til en neurolog. Patienten henvendte sig igen til tandlægen den 27. oktober 2021, da den midlertidige bro var knækket. Der blev derfor fremstillet en ny bro, og den 9. december 2021 blev der påsat en ny bro fra tænderne 3+ til +5. Den 17. februar 2022 blev der foretaget en scanning hos en øre, næse, og halslæge, som fandtes at vise TMK artrose med ledafsmalning i begge sider. Desuden sås der lidt nedsat bevægelighed i venstre side, men ellers normale forhold. Ved undersøgelse hos tandlægen den 2. marts 2022 blev patienten anbefalet, at broen i overkæben blev efterspændt, hvilket patienten ikke ønskede. Der blev dog efterspændt lidt samt foretaget en tilpasning i sammenbiddet. Ifølge journalen af 3. marts 2022 fra Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk ambulatorium havde patienten vedvarende smerter i kæbeområdet. Efterfølgende henvendte patienten sig flere gange telefonisk til tandlægen i perioden fra den 22. april 2022 til den 7. juni 2022, da hun havde smerter fra højre side af overkæben og var vred over forløbet. Den 27. april 2022 var patienten til undersøgelse på Kæbekirurgisk klinik, hvor det blev noteret, at patienten var hævet i højre side af overkæben, ofte med smerter, og at patienten havde givet sig selv indsprøjtninger købt i Rusland. Desuden oplyste patienten, at hun i mange år havde været behandlet med antibiotika grundet skimmelsvamp i sin lejlighed. Der blev taget røntgen, som ikke fandtes at vise tegn på infektion ved implantaterne. Den 9. juni 2022 noterede den behandlende tandlæge, at patienten ønskede fjernelse af implantatbroen, selv om tandlægen vurderede, at der ikke var fagligt grundlag herfor. Implantatbroen i overkæben blev herefter afmonteret, og der blev fremstillet en midlertidig bro. Patienten henvendte sig til en anden tandlæge den 26. juni 2022 på grund af tandmangel. I den forbindelse oplyste patienten, at hun havde fået lavet en bro i overkæben hos en anden tandlæge, at hun havde fået akutte stærke smerter og hævelse fra hele overkæben, og at patienten ønskede en delprotese til underkæben. Det blev noteret, at der sås en mistet helingskappe ved implantatet regio 4+ samt øget vækst af tandkødet omkring dette. Det øget tandkød blev herefter fjernet, og der blev påsat en ny helingskappe. Den 20. juni 2022 blev der taget røntgen af tænderne 6+, 1+ og 2-, og det blev noteret, at der var rodspidsbetændelse ved tanden 6+, samt implantater i regio 1+1,3, hvor der var et mindre knogletab ved implantat regio 1+. Patienten henvendte sig akut den 27. september 2022 med murrende smerter fra overkæben, og den 4. oktober 2022 blev det noteret, at der havde været smerter, siden implantaterne blev belastet med en bro. Den 7. oktober 2022 henvendte patienten sig igen, da broen fra tænderne 4+ til +4 ikke passede. I den forbindelse oplyste patienten, at det gjorde ondt, når der blev skruet på broen. Den 13. oktober 2022 blev patienten henvist til en CBCT-scanning. Efter henvisning blev patienten undersøgt af en specialtandlæge den 26. oktober 2022, hvor det blev noteret, at patienten relativt usammenhængende fortalte om et langt forløb i forbindelse med implantater i overkæben. Patienten oplevede stærke smerter og hævede voldsomt op, da implantatbroen blev skruet på, og der var tale om intense og konstante smerter. Det blev videre noteret, at patienten ønskede fjernelse af broen 7 måneder efter, den var sat på, og herefter oplevede patienten en umiddelbar lettelse. og at symptomerne forsvandt. Tandlægen anbefalede herefter patienten en CBCT-scanning for vurdering af forholdene. Den 27. oktober 2022 kontaktede patienten tandlægen telefonisk, da hun var uforstående overfor den planlagte CBCT-scanning. Patienten ønskede en ny behandlingsplan, og det blev noteret, at patienten råbte meget og talte nedladende. Efterfølgende har patienten været til neurosensorisk undersøgelse.

1. instans afgørelse:

I brev af 18. august 2023 traf Tryg afgørelse om, at der ikke er sket en erstatnings-berettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.

Tryg fandt, at patienten ikke er påført en skade som følge af implantatbehandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at der den 27. maj 2013 blev monteret en bro i overkæben på de implantater, der havde erstattet tænderne 4,2+2,4, således at broen dækkede fra de manglende tænder 4+ til +5. Journalmaterialet dokumenterer herefter, at patienten i perioden fra den 1. marts 2016 til den 9. december 2020 flere gange henvendte sig hos tandlægen med løsning af broen og fraktur af porcelænet på broen.

Tryg fandt derfor, at der var grundlag for at indlede behandling med en ny implantatbro i overkæben den 14. juni 2021, hvor tandlægen denne dag indledte med fjernelse af dækskruer på implantaterne.

Tryg fandt videre, at patienten i forbindelse med fjernelse af dækskruerne oplyste, at hun mærkede smerte fra området ved den manglende tand 3+, og implantatet til erstatning af 4+ fulgte med ud. Det blev skruet på plads samme dag. Efterfølgende dokumenterer journalmaterialet, at patienten oplyste om gener fra området, herunder med strålende styrke mod tindingen samt en hævet fornemmelse. Implantat til erstatning af tanden 4+ blev fjernet den 23. juni 2021, da der manglede knogle omkring dette. Den 9. december 2021 blev den nye bro monteret.

Endeligt fremgår det af sagen, at patienten den 9. juni 2022 ønskede fjernelse af implantatbroen, selv om tandlægen ikke vurderede, at der var fagligt grundlag herfor. Implantatbroen i overkæben blev afmonteret samme dag, og der blev fremstillet en midlertidig bro.

Tryg fandt herefter, ar selv om brobehandlingen på baggrund af de tilstedeværende fire implantater (4,2+2,4) muligvis ikke har opfyldt patientens forventninger til resultatet, kan behandlingen på det foreliggende grundlag laves om under samme forudsætninger som den oprindelige behandling. Det betyder, at patienten kan få en ny implantatbro i overkæben, uden at det vil have en negativ påvirkning af patientens tænder eller forringelse af patientens tandstatus.

Tryg fandt videre, at forinden behandlingen manglede patienten mange af sine tænder i overkæben, og implantatbroen blev derfor lavet med årsag heri. Dette er behandling af patientens grundlidelse.

Tryg fandt dermed, at det forhold, at patienten skal have foretaget denne behandling igen, ikke i sig selv er en skade i lovens forstand.

Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter KEL som følge af behandlingen hos tandlægen.

I den forbindelse tilføjes det, at det forhold, at en behandling ikke lykkes, heller ikke udgør en skade i lovens forstand. Det samme gælder en behandling, der eventuelt er blevet dyrere end forventet.

Spørgsmål om eventuel tilbagebetaling af honorar for den første behandling eller omgørelse af den tidligere udførte behandling er en sag mellem patienten og den tandlæge, der udførte behandlingen. Ved uenighed kan sagen indbringes for Styrelsen for Patientklager, eller der kan indledes civilt søgsmål mod tandlægen. Patienten skal dog være opmærksom på, at der ved klage til Styrelsen for Patientklager gælder en klagefrist på 2 år fra det tidspunkt, hvor patienten kendte eller burde kende til forholdet og 5 år fra det tidspunkt, hvor den påklagede behandling blev udført.

Vedrørende smerter fandt Tryg, at patienten ikke er påført en skade som følge af behandlingen hos tandlægen.

Tryg fandt i den forbindelse, at der var grundlag for at indlede behandling med en ny implantatbro i overkæben den 14. juni 2021, hvor tandlægen denne dag indledte med fjernelse af dækskruer på implantaterne.

Tryg fandt videre, at patienten i forbindelse med fjernelse af dækskruerne oplyste, at hun mærkede smerte fra området ved den manglende tand 3+, og implantatet til erstatning af 4+ fulgte med ud. Det blev skruet på plads samme dag. Efterfølgende dokumenterer journalmaterialet, at patienten oplyste om gener fra området, herunder med strålende styrke mod tindingen samt en hævet fornemmelse. Implantat til erstatning af tanden 4+ blev fjernet den 23. juni 2021, da der manglede knogle omkring dette. Den 9. december 2021 blev den nye bro monteret.

Endeligt fremgår det af sagen, at patienten den 9. juni 2022 ønskede fjernelse af implantatbroen, selv om tandlægen ikke vurderede, at der var fagligt grundlag herfor. Implantatbroen i overkæben blev afmonteret samme dag, og der blev fremstillet en midlertidig bro. Journalmaterialet dokumenterer også, at patienten igennem forløbet har været undersøgt hos flere forskellige behandlere. Desuden har patienten også været til en neurosensorisk undersøgelse.

Tryg fandt herefter, at det ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, at patientens anmeldte smerter med overvejende sandsynlighed har årsag i behandlingen med implantatbro i overkæben.

I den forbindelse fandt Tryg, at det efter undersøgelsen konkluderes, at det ikke er overvejende sandsynligt, at behandlingen med implantatbroen har medført nervepåvirkning og de deraf anmeldte smerter.

Ved den neurosensoriske undersøgelse oplyste patienten, at hendes symptomer er værst i venstre side. Det bemærkes hertil, at patienten har haft en implantatbro, der dækkede både højre og venstre side af overkæben, men at det implantat, der blev hevet med ud den 14. juni 2021, sad i højre side (4+). Dertil fremgår det af det øvrige journalmateriale i sagen, at patienten flere gange har oplyst om gener fra højre side af overkæben.

Tryg fandt dermed, at årsagen til det komplekse oplyste smertebillede med overvejende sandsynlighed skal findes i forhold ved patienten selv, det vil sige grundlidelse.

Det bemærkes hertil, at det ud fra sagens oplysninger er dokumenteret, at patienten før behandlingen med fjernelsen af implantatbroen blev indledt den 14. juni 2021, har haft adskillige helbredsmæssige problematikker, herunder traume mod venstre side af ansigtet, blodpropper i hjernen og hovedpiner.

Tryg fandt derfor, at det ikke er tandlægens behandling eller mangel på samme, som har forårsaget de anmeldte smerter.

Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter behandling hos tandlægen.

Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet stadfæster Trygs afgørelse af 18. august 2023 med den af Tryg anførte begrundelse.

Nævnet finder på baggrund af den neurosensoriske undersøgelse, at det ikke er overvejende sandsynligt, at den udførte behandling er årsagen til patientens gener.

For så vidt angår patientens nuværende behov for tandbehandling finder nævnet, at behandlingen kan laves om under samme forudsætninger som tidligere. Det forhold, at en behandling eventuelt skal laves om, er ikke en skade i lovens forstand.

Nævnet tiltræder derfor Trygs afgørelse om, at der ikke er sket en erstatningsberettigende skade efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1.